건강검진에서 대장내시경을 받다가 용종이 발견돼 그 자리에서 떼어냈다는 이야기를 듣고 나면 적지 않은 사람들이 "이 비용도 보험으로 처리할 수 있을까"라는 궁금증을 갖게 된다. 결론적으로 용종 제거는 단순 검진이 아닌 치료 행위로 분류되는 경우가 많아 실손의료보험으로 일부 또는 전부를 돌려받을 수 있지만, 보험 가입 시기와 상품 약관에 따라 보장 범위가 달라지므로 꼼꼼히 확인하는 것이 좋다.
대장용종은 대장 점막 표면이 혹처럼 돌출된 조직을 말한다. 대부분은 양성이지만 그중 선종성 용종은 시간이 지나면서 세포가 변형돼 대장암으로 진행할 가능성이 있는 것으로 알려져 있다. 이 때문에 의료진은 검사 중 용종이 발견되면 크기나 모양과 무관하게 바로 제거하는 것을 원칙으로 삼는 경우가 많다.
대장내시경 도중 용종이 확인되면 별도의 입원 없이 내시경을 이용한 폴립절제술로 즉시 떼어내는 것이 일반적이다. 이는 검사 과정에서 이뤄지지만 의학적으로는 명확한 치료 행위에 해당해, 건강검진 목적의 단순 내시경과는 보험상 취급이 달라질 수 있다.
실손의료보험에 가입한 사람이라면 용종 제거 비용이나 관련 조직검사 비용을 통원 또는 입원 의료비 항목으로 청구할 수 있는 경우가 많다. 다만 2009년 이전 구실손보험, 이후 개정된 표준화 실손보험, 최근의 4세대 실손보험 등 가입 시점에 따라 자기부담률과 보장 한도가 다르게 적용된다는 점을 염두에 둬야 한다.
대장 점막에 생기는 용종 구조 [그림=메디닉스DB]
일부 보험 상품은 용종 제거 시 적용되는 수술비 특약을 별도로 운영하기도 한다. 이 특약은 용종의 개수나 조직검사 결과와 무관하게 내시경적 절제술 자체를 수술로 인정해 정액으로 보험금을 지급하는 구조인 경우가 흔하므로, 자신이 가입한 보험에 이런 특약이 포함돼 있는지 확인해볼 필요가 있다.
제거한 용종의 조직검사 결과도 보험금 청구에 영향을 준다. 결과가 단순 양성 선종으로 나오면 입원비나 수술비 특약 수준에서 처리되지만, 드물게 암세포가 확인되는 경우에는 암진단비나 암수술비 특약까지 추가로 청구할 수 있어 결과지를 반드시 보관해 두는 것이 좋다.
보험금을 청구할 때는 병원에서 발급하는 진료비 세부산정내역서와 조직검사(병리) 결과지, 필요한 경우 진단서까지 함께 제출해야 한다. 보험사마다 요구하는 서류가 조금씩 다를 수 있어 청구 전 고객센터나 설계사를 통해 필요한 서류를 미리 확인해 두면 절차를 줄일 수 있다.
실손보험 청구 전 약관 확인이 필요하다 [그림=메디닉스DB]
건강검진 목적으로 받은 대장내시경 자체는 보장에서 제외되는 보험 상품도 있어 혼동하기 쉽다. 하지만 검사 중 용종이 발견돼 치료 성격의 제거 시술로 전환되면 해당 부분만큼은 보장 대상이 되는 경우가 많으므로, 검진 비용과 치료 비용을 구분해 청구하는 것이 유리할 수 있다.
과거에 대장용종 진단이나 제거 경험이 있는 사람이 새로 실손보험에 가입하려 할 때는 이를 사실대로 고지해야 한다. 기왕력을 숨기고 가입했다가 추후 보험금을 받지 못하거나 계약이 해지되는 사례도 있는 만큼, 가입 전 상담 과정에서 정확히 알리는 것이 안전하다.
전문가들은 40세 이후부터는 증상이 없더라도 정기적으로 대장내시경을 받아 용종 유무를 확인하는 것이 좋다고 권고한다. 가족 중 대장암이나 대장용종 병력이 있다면 더 이른 나이부터 검사를 고려해야 하며, 용종을 제거한 뒤에도 의료진이 권하는 추적 검사 주기를 지키는 것이 중요하다. 보험금 청구가 애매하다면 가입한 상품의 약관을 직접 확인하거나 보험사에 문의해 보는 것이 가장 정확하다.
