최근 뼈가 약해졌다는 진단을 받고 의료진으로부터 주사치료를 권유받은 뒤, 비용이 부담스러워 실손보험으로 처리할 수 있는지 찾아보는 사람이 늘고 있다. 골다공증 주사치료는 건강보험 급여 기준을 충족하는지에 따라 비용 부담이 크게 달라지며, 실손보험 적용 여부도 가입 시기와 상품 세대에 따라 차이가 난다.
골다공증 주사치료는 뼈가 녹는 것을 막는 약제와 뼈 생성을 돕는 약제로 나뉘며, 투여 주기는 약제 종류에 따라 6개월 또는 1년에 한 번 등으로 다르다. 건강보험심사평가원이 정한 급여 기준을 충족하면 건강보험이 적용돼 환자 부담이 줄어들지만, 기준에 맞지 않으면 전액 본인이 부담하는 비급여 항목이 된다.
급여 인정 여부는 골밀도 검사에서 나온 수치와 과거 골절 경험 등 조건을 종합적으로 따져 결정되는 것으로 알려져 있다. 같은 진단을 받았더라도 검사 결과나 병력에 따라 급여 대상에서 제외될 수 있어, 처방 전 의료진에게 본인이 급여 기준에 해당하는지 확인해보는 것이 좋다.
실손보험은 건강보험 적용 후 남는 본인부담금과 비급여 진료비까지 보장하는 민간보험으로, 통상 실비보험으로 불린다. 다만 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 상품 구조가 다르고, 세대별로 비급여 항목 보장 비율과 자기부담금 기준이 달라 같은 주사치료라도 환급받는 금액이 달라질 수 있다.
질병 치료 목적으로 처방된 골다공증 주사는 대부분 실손보험 보장 대상에 포함되는 것으로 알려져 있지만, 보험사나 상품마다 특약 구성이 다를 수 있어 가입한 보험의 약관을 먼저 살펴봐야 한다. 치료 목적임을 명확히 하는 진단서나 소견서를 함께 준비해두면 청구 과정에서 혼선을 줄일 수 있다.
비급여 여부 확인 후 처방받는 것이 좋다 /사진=AI 생성 이미지
실손보험 청구 시에는 진료비 영수증과 진료비 세부산정내역서, 약제비 계산서, 필요한 경우 진단서나 소견서를 함께 제출해야 한다. 세부산정내역서에 해당 주사치료가 급여인지 비급여인지 구분돼 있으므로, 서류를 받을 때 항목을 꼼꼼히 확인하는 것이 좋다.
특히 2021년 이후 가입한 4세대 실손보험은 비급여 항목에 대한 보장 비율이 과거 상품보다 낮고 자기부담금 비율도 높게 설정돼 있어, 실제로 돌려받는 금액이 예상보다 적을 수 있다. 자신이 가입한 실손보험이 몇 세대 상품인지 먼저 확인해두는 것이 비용 계획을 세우는 데 도움이 된다.
정확한 보장 범위를 알고 싶다면 병원 방문 전에 보험사 콜센터나 모바일 앱을 통해 가입 내용을 확인하고, 해당 주사치료가 보장 대상에 포함되는지 문의해보는 것이 바람직하다. 병원에서 비급여 진료비를 사전에 고지하도록 돼 있는 만큼, 접수 단계에서 급여·비급여 여부를 다시 한 번 물어보는 것도 도움이 된다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 골다공증을 포함한 만성질환 관리를 위한 다양한 지원 제도를 운영하고 있는 것으로 알려져 있어, 비용 부담이 큰 경우 거주지 보건소나 지역 건강보험공단 지사에 상담을 요청해보는 것도 방법이 될 수 있다.
주사치료는 비용뿐 아니라 꾸준한 관리가 뒷받침돼야 효과를 기대할 수 있는 만큼, 칼슘과 비타민D를 충분히 섭취하고 체중이 실리는 걷기 운동 등을 함께 병행하는 것이 좋다. 치료를 시작하기 전에는 건강보험 급여 기준과 본인이 가입한 실손보험의 약관을 함께 확인하고, 의료진과 충분히 상담해 본인에게 맞는 치료 계획을 세우는 것이 바람직하다.
