매달 탈모약을 복용하면서 적지 않은 약값에 부담을 느껴본 사람이라면 한 번쯤 보험으로 처리할 수 없을지 찾아봤을 법하다. 실제로 탈모약 보험이라는 검색어로 포털을 찾는 이들이 꾸준히 늘고 있다. 결론부터 말하면 국민건강보험에서는 탈모 치료제 대부분이 급여 대상에서 빠져 있고, 실손보험 적용 여부는 탈모의 원인과 보험 가입 시점에 따라 달라진다.
국민건강보험공단에 따르면 건강보험은 생명에 직접적인 위협이 되지 않고 치료 효과가 명확히 검증되지 않은 질환에 대해서는 급여 대상에서 제외하는 경우가 많다. 탈모도 이 기준에 해당해 대부분의 치료제가 비급여로 분류돼 있어, 병원에서 처방을 받아도 약값 전액을 환자가 부담해야 하는 구조다.
실손의료보험 역시 기본적으로 미용이나 외모 개선을 목적으로 하는 치료는 보장 범위에서 제외하고 있다. 탈모 치료도 단순히 머리카락이 가늘어지거나 빠지는 증상만으로는 보장 대상이 되기 어렵다는 것이 보험업계의 일반적인 설명이다.
다만 탈모의 원인이 다른 질환에서 비롯된 것으로 진단되면 상황이 달라질 수 있다. 원형탈모, 갑상선 기능 이상, 다낭성난소증후군, 특정 약물 부작용 등으로 인한 탈모라면 피부과나 내분비내과에서 받은 진료와 처방이 질병 치료로 인정돼 실손보험 청구가 가능한 경우가 있다.
탈모 원인 진단이 보험 적용 여부를 가른다 [그림=메디닉스DB]
따라서 탈모 증상이 나타났을 때는 곧바로 약국에서 약을 구입하기보다 피부과 진료를 통해 정확한 원인을 확인하는 과정이 중요하다. 진단명이 명확하게 기록된 진료기록과 처방전이 있어야 추후 보험금 청구 과정에서 불이익을 줄일 수 있다.
처방받은 전문의약품과 약국에서 자유롭게 구매하는 일반의약품은 보험 처리에서 차이가 있다. 전문의약품은 의사의 진단과 처방 과정을 거치기 때문에 질병 치료 목적이 비교적 분명하게 남지만, 일반의약품은 자가 구매 성격이 강해 보험금 청구 근거로 인정받기 어려운 편이다.
실손보험은 가입 시점에 따라 보장 구조가 다르다는 점도 알아둘 필요가 있다. 과거 판매된 구실손보험과 이후 표준화된 실손보험, 최근의 4세대 실손보험은 약제비 특약 여부와 자기부담률이 각기 다르게 설계돼 있어 같은 진단을 받아도 보장 범위가 달라질 수 있다.
청구 전 필요한 서류를 미리 확인해야 [그림=메디닉스DB]
보험금을 청구할 때는 진단서, 처방전, 진료비 세부 영수증, 비급여 진료비 확인서 등을 꼼꼼히 챙겨야 한다. 보험사마다 요구하는 서류나 심사 기준이 조금씩 달라 청구 전에 콜센터나 설계사를 통해 필요한 서류를 미리 확인해 두는 것이 번거로움을 줄이는 방법이다.
가입 당시 탈모 치료 이력을 제대로 알리지 않았거나 진단명을 임의로 바꿔 청구하는 경우 보험금 지급이 거절되거나 계약 자체가 해지될 수 있다는 점도 유의해야 한다. 금융감독원은 보험금 과다·허위 청구에 대해 엄격하게 관리하고 있다고 안내하고 있다.
약값 부담을 줄이고 싶다면 보험 적용 여부를 따지기 전에 성분이 같은 저가 제네릭 의약품으로 처방을 바꿀 수 있는지 담당 의사와 상의하는 것도 현실적인 방법이다. 탈모가 갑자기 심해지거나 두피에 염증, 비늘, 통증이 동반된다면 자가 진단에 의존하지 말고 피부과를 방문해 정확한 원인을 확인받는 것이 우선이다.
