내년부터 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담 90%, 과다 의료이용 관리 강화

내년부터 한 해 외래진료 이용 횟수가 300회를 넘는 경우 건강보험 본인부담률이 크게 높아진다. 정부가 필요한 의료 이용은 보장하되 지나치게 잦은 외래진료는 합리적으로 관리하겠다는 방향을 구체화한 것이다.

보건복지부가 9월 9일 공개한 건강보험 관련 하위법령 개정 내용에 따르면 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하면 초과 진료에 대해 본인부담률 90%가 적용된다. 현재도 과도한 의료이용을 관리하기 위한 제도가 운영되고 있지만 기준을 한층 강화해 의료 필요성이 낮은 반복 진료를 줄이겠다는 취지다.

다만 단순히 진료 횟수가 많다는 이유만으로 모든 환자에게 동일한 부담을 적용하는 방식은 아니다. 의료적으로 지속적인 진료가 필요한 환자까지 필요한 치료를 회피하게 만들 경우 오히려 건강 악화와 의료비 증가로 이어질 수 있기 때문이다. 정부 역시 중증질환이나 장기간 치료가 필요한 환자에게 불이익이 발생하지 않도록 예외 기준을 두는 방향으로 제도를 운영하고 있다.

이번 정책은 우리나라의 높은 외래 이용량과도 맞닿아 있다. 비교적 낮은 본인부담과 의료기관 접근성은 국민이 필요한 진료를 빠르게 받을 수 있다는 장점이 있지만, 의료기관을 지나치게 자주 이용하거나 비슷한 증상으로 여러 의료기관을 반복 방문하는 문제도 꾸준히 제기돼 왔다.

환자 입장에서는 앞으로 자신의 의료 이용 내역을 관리하는 중요성이 커질 전망이다. 만성질환으로 여러 진료과를 이용하는 경우 주치의나 담당 의료진에게 복용 약과 검사 결과를 공유하면 중복 검사나 중복 처방을 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 여러 병원을 방문할 때에도 이전 진료 기록과 검사 결과를 정리해 의료진에게 전달하는 것이 효율적인 진료에 유리하다.

의료계에서는 횟수 자체보다 환자의 질환 특성과 의료적 필요성을 세밀하게 판단하는 것이 중요하다는 지적도 나올 수 있다. 동일한 300회라 해도 중증 만성질환자와 단순 반복 진료 이용자의 상황은 크게 다르기 때문이다. 제도 시행 과정에서 예외 대상과 판단 기준이 얼마나 명확하게 마련되는지가 정책 안착의 핵심이 될 전망이다.

정부의 이번 조치는 건강보험 재정을 안정적으로 운영하면서 꼭 필요한 진료에는 재원을 집중하려는 정책 흐름의 연장선으로 볼 수 있다. 환자에게는 적정 의료이용을, 의료기관에는 중복 진료를 줄이는 진료 연계가 더 중요해지는 시점이다.