희귀질환과 중증난치질환 환자의 의료비 부담을 낮추고 중증당뇨병 환자의 치료기기 지원 범위를 넓히는 건강보험 보장 강화 방안이 추진된다. 고가 치료가 장기간 이어지는 환자에게 실질적인 의료비 경감을 제공하는 동시에 필요한 진료는 보장하고 과도한 의료 이용은 관리하겠다는 방향이다.
보건복지부는 2026년 9월 8일 건강보험정책심의위원회를 열고 건강보험 보장 1단계 혁신방안과 2027년도 건강보험료율 결정안을 의결했다. 정부는 이번 보장 강화로 중증·희귀난치질환 등을 중심으로 약 197만 명에게 연간 8000억 원 수준의 지원 효과가 발생할 것으로 전망했다.
가장 눈에 띄는 변화는 산정특례 본인부담률 인하다. 오는 12월부터 희귀질환과 중증난치질환 환자 약 136만 명의 본인부담률이 현행 10%에서 7%로 낮아지고, 2028년 상반기에는 5%까지 단계적으로 인하될 예정이다. 치료 기간이 길고 반복 검사와 약제 사용이 많은 환자에게는 본인부담률 몇 퍼센트포인트의 차이도 누적 의료비에서 큰 차이를 만들 수 있다.
재등록 기준도 손질된다. 일부 희귀질환은 산정특례 혜택을 이어가기 위해 환자 상태가 크게 달라지지 않았는데도 특정 검사를 다시 받아야 하는 문제가 지적돼 왔다. 정부는 올해 12월 62개 질환을 시작으로 내년까지 총 146개 질환의 재등록 기준을 개선해 불필요한 검사 부담을 줄일 계획이다.
중증당뇨병 지원도 질환 유형 중심에서 실제 중증도 중심으로 확대된다. 현재는 주로 1형 당뇨병 환자를 중심으로 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 지원이 이뤄졌지만 앞으로는 1형과 2형 구분보다 췌장 기능 저하 수준을 기준으로 지원 대상을 넓히는 방향이 제시됐다. 췌장장애 수준의 중증 환자에게는 관련 기기 본인부담을 낮춰 치료 접근성을 높인다는 계획이다.
희귀질환 치료제의 건강보험 등재 절차도 단축이 추진된다. 정부는 치료 효과를 단기간에 확인하기 어려운 희귀질환 약제의 특성을 고려해 일부 비용효과성 평가를 등재 후 실제 임상 성과에 기반한 사후 평가로 전환하고, 등재 소요기간을 현행 약 240일에서 최대 100일 이내로 줄이는 것을 목표로 하고 있다.
정부는 당원병과 신경인성 방광 환자의 재택관리 지원을 넓히고, 치아가 없는 65세 이상 고령층의 임플란트 지원과 일부 아동·청소년의 광중합형 복합레진 급여 연령 확대 등도 추진 과제에 포함했다. 고가 치료와 만성질환 관리뿐 아니라 일상생활에서 의료비 부담이 큰 영역까지 보장 대상을 넓히겠다는 취지다.
이번 방안에는 고령층과 만성질환자, 치과 진료 등 생애주기별 보장 확대도 포함됐다. 다만 건강보험 보장 확대는 재정 지속 가능성과 함께 봐야 한다. 정부는 2027년도 건강보험료율을 7.19%로 올해와 같은 수준으로 유지하기로 했다.
환자 입장에서는 제도가 발표됐다는 사실보다 실제 시행 시점과 본인이 해당 기준에 포함되는지를 확인하는 것이 중요하다. 산정특례 질환 여부, 중증당뇨병 지원 요건, 의료기기 급여 기준은 질환과 상태에 따라 달라질 수 있어 진료 의료기관이나 국민건강보험공단을 통해 구체적인 적용 기준을 확인할 필요가 있다.
