최근 암 진단을 받은 환자와 가족들은 치료 계획보다 먼저 병원비 걱정에 부딪히는 경우가 많다. 항암치료와 방사선치료, 수술 등이 이어지면 진료비가 눈덩이처럼 불어나기 때문이다. 이럴 때 알아두면 큰 도움이 되는 제도가 바로 산정특례다. 국민건강보험공단이 운영하는 이 제도는 암을 비롯한 중증질환자의 본인부담률을 크게 낮춰주는 역할을 한다.
산정특례는 진료비 부담이 큰 특정 질환자를 대상으로 건강보험 본인부담률을 일반 환자보다 낮춰주는 제도다. 국민건강보험공단에 따르면 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 뇌혈관·심장질환 등 정해진 질환군이 적용 대상에 포함된다. 의료진이 해당 질환으로 진단하고 등록을 신청하면 건강보험 시스템에 특례 코드가 부여되는 방식으로 운영된다.
적용 대상 질환은 세부적으로 나뉜다. 암 환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 결핵환자, 중증화상 환자, 일부 중증 심장·뇌혈관질환자, 장기이식 환자 등이 대표적이다. 질환에 따라 적용 기준과 등록 절차, 적용 기간이 조금씩 다르기 때문에 자신이 진단받은 질환이 해당되는지 담당 의료진에게 확인하는 것이 첫걸음이다.
본인부담률 인하 폭은 질환별로 차이가 있다. 암 환자와 희귀질환, 중증난치질환자는 진료비의 5%만 부담하도록 정해져 있고, 결핵 환자는 대부분의 진료비를 부담하지 않는다. 중증화상 환자는 5% 또는 10% 수준이 적용된다. 일반적인 건강보험 본인부담률이 입원 20%, 외래 30~60% 수준인 점을 고려하면 부담이 크게 줄어드는 셈이다.
질환별로 본인부담률 인하 폭이 다르게 적용된다 [그림=메디닉스DB]
적용 기간도 질환마다 다르게 설정돼 있다. 암은 등록일로부터 5년간 적용되며, 5년이 지난 뒤에도 치료가 이어지면 재등록 절차를 거쳐 연장할 수 있다. 희귀질환이나 중증난치질환은 질환 특성에 따라 기간이 정해지거나 별도 심사 없이 계속 유지되는 경우도 있다. 등록 기간이 만료되면 자동으로 일반 본인부담률로 돌아가므로 갱신 시점을 놓치지 않아야 한다.
산정특례 등록은 환자가 직접 서류를 준비할 필요 없이 대부분 의료기관을 통해 이뤄진다. 담당 의사가 진단명과 검사 결과를 바탕으로 산정특례 등록 신청서를 작성해 국민건강보험공단에 제출하면 특례 적용이 시작된다. 신청일 이전 진료비도 일정 기간 안에서는 소급 적용받을 수 있어, 진단 직후라도 서둘러 등록 여부를 확인해두는 것이 좋다.
다만 산정특례가 모든 진료비를 낮춰주는 것은 아니라는 점도 알아둘 필요가 있다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이나 선택진료, 일부 신약·신의료기술은 특례 대상에서 제외될 수 있다. 이 때문에 실제 체감하는 부담 완화 정도는 환자가 받는 치료 항목 구성에 따라 달라질 수 있다는 점을 미리 이해하고 있는 것이 좋다.
산정특례와 함께 알아두면 좋은 제도가 본인부담상한제다. 한 해 동안 건강보험 본인부담금 총액이 소득 수준별로 정해진 상한선을 넘으면 초과분을 돌려받을 수 있는 제도로, 산정특례로 낮아진 부담금에도 추가로 적용된다. 두 제도를 함께 활용하면 장기 치료가 필요한 환자의 실질적인 의료비 부담을 한층 더 줄일 수 있다.
본인부담상한제와 함께 활용하면 부담이 더 준다 [그림=메디닉스DB]
보건복지부와 국민건강보험공단은 적용 대상 질환과 기준을 주기적으로 검토하며 필요에 따라 조정해왔다. 새로운 희귀질환이 추가되거나 진단 기준이 구체화되는 경우도 있어, 과거에는 특례 대상이 아니었던 질환이 이후 포함되기도 한다. 따라서 예전에 확인했던 정보라도 최신 기준으로 다시 확인해보는 것이 바람직하다.
본인의 산정특례 등록 여부와 적용 기간은 국민건강보험공단 홈페이지나 모바일 애플리케이션을 통해 손쉽게 조회할 수 있다. 등록 여부가 헷갈리거나 신청 절차가 궁금하다면 공단 고객센터에 문의하거나 병원 내 의료사회복지실을 찾아 상담받는 방법도 있다. 특히 대형병원에는 관련 상담을 전담하는 인력이 배치돼 있는 경우가 많다.
새로 중증질환 진단을 받았다면 치료 시작과 동시에 산정특례 등록 여부를 병원 원무과나 담당 의료진에게 반드시 확인하는 것이 좋다. 등록이 늦어지면 그만큼 높은 본인부담률로 진료비를 내야 할 수 있고, 적용 기간이 끝나가는 경우에는 재등록 시점을 미리 챙겨야 불이익을 피할 수 있다.
