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암이나 심장질환처럼 중증으로 분류되는 질병을 진단받은 환자와 가족은 치료 계획을 세우기도 전에 눈앞이 캄캄해지는 경우가 많다. 그러나 진단을 받은 그 순간부터 신청할 수 있는 산정특례 제도를 이용하면 해당 질환과 관련된 진료비의 본인부담률을 낮출 수 있어, 초기에 이를 챙기는 것이 중요하다.
산정특례는 국민건강보험공단이 중증질환자의 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 운영하는 제도다. 암, 희귀질환, 중증난치질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 결핵 등 정해진 질환으로 진단받은 환자가 대상이며, 질환군에 따라 적용되는 본인부담률과 유지 기간이 다르게 정해져 있다.
일반적으로 건강보험 적용 진료를 받으면 입원은 진료비의 20%, 외래는 30~60% 수준을 환자가 부담해야 한다. 그런데 산정특례 대상자로 등록되면 암, 심장질환, 뇌혈관질환 관련 진료는 본인부담률이 5%까지 낮아지고, 희귀난치성질환은 10%, 결핵은 사실상 본인부담이 없는 수준까지 경감된다.
산정특례 등록은 진단을 내린 담당 의사가 발급하는 산정특례 등록 신청서를 국민건강보험공단에 제출하면서 시작된다. 대부분의 병원 원무과나 사회복지팀이 접수를 대행해 주기 때문에 환자가 직접 서류를 들고 공단을 방문할 필요는 없으며, 등록일은 진단이 확정된 날짜로 소급 적용되는 경우가 많다.
산정특례 등록은 병원 원무과에서 대행 가능 [그림=메디닉스DB]
문제는 진단 직후 환자와 가족이 겪는 심리적 충격과 정보 부족 때문에 이 제도를 제때 알지 못하고 지나치는 경우가 적지 않다는 점이다. 검사와 치료 일정을 조율하는 데 정신이 없다 보니 본인부담을 낮출 수 있는 신청 절차를 뒤늦게 알게 돼 이미 낸 진료비를 돌려받기 위해 별도로 환급을 신청해야 하는 번거로움을 겪기도 한다.
산정특례가 적용되는 기간도 질환에 따라 다르게 정해져 있다. 암은 등록일로부터 5년간 적용되며, 5년이 지난 뒤에도 치료가 계속 필요하다고 담당의사가 판단하면 재등록 절차를 거쳐 혜택을 이어갈 수 있다. 희귀질환이나 중증난치질환은 병의 특성에 따라 적용 기간이 별도로 정해지는 경우가 많아 담당 병원에 확인이 필요하다.
다만 산정특례는 등록된 질환과 직접 관련된 진료에만 적용된다는 점도 함께 알아둘 필요가 있다. 예를 들어 암으로 등록된 환자가 감기나 소화불량처럼 암과 무관한 질환으로 진료를 받으면 해당 진료는 일반 본인부담률이 그대로 적용되므로, 진료 목적에 따라 적용 여부가 달라질 수 있다.
등록 질환과 무관한 진료는 일반 본인부담률 적용 [그림=메디닉스DB]
산정특례는 다른 의료비 지원 제도와 중복으로 적용받을 수 있다는 점도 눈여겨볼 만하다. 연간 본인부담 총액이 소득 수준별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려주는 본인부담상한제, 치료비 부담이 특히 큰 가구를 지원하는 재난적의료비 지원사업 등을 함께 활용하면 실제로 부담하는 의료비를 한층 더 줄일 수 있다.
국민건강보험공단은 산정특례 등록 대상 질환과 절차를 홈페이지와 고객센터를 통해 안내하고 있으며, 대한암학회를 비롯한 관련 학회들도 진단 직후 환자들에게 해당 제도를 적극적으로 안내할 것을 권고하고 있다. 병원마다 담당 부서나 절차에 차이가 있을 수 있어 사전에 문의해 보는 것이 도움이 된다.
따라서 암이나 심장질환, 뇌혈관질환 등 중증질환을 진단받았다면 치료 계획을 세우는 동시에 담당 의사나 병원 원무과, 사회복지팀에 산정특례 등록 여부를 반드시 확인하는 것이 좋다. 이미 진료비를 낸 뒤라도 등록일이 소급 적용되는 경우가 있으니 국민건강보험공단 고객센터에 환급 가능 여부를 문의해 보는 것도 놓치지 말아야 할 절차다.
