1. 급성기 통풍의 약물치료
급성통풍성관절염의 치료에는 세 가지 주요 약제가 사용됩니다: 비스테로이드성 항염제, 당질코르티코이드(스테로이드), 그리고 콜히친입니다. 이들 약제 중 어느 하나가 특별히 더 효과적인 것은 아니며, 환자의 상태나 동반 질환 등을 고려하여 적절한 약제를 선택하게 됩니다. 다만, 공통적으로 발작 초기에 치료를 시작할수록 통증 조절 효과가 더 뛰어납니다.
금기사항이 없다면 일반적으로 비스테로이드성 항염제가 1차적으로 추천됩니다. 그러나 소화성 궤양이나 신기능 장애 등의 이유로 비스테로이드성 항염제 사용이 제한되는 경우에는 당질코르티코이드나 콜히친이 대안으로 사용됩니다. 이외에도 제한적으로 마약성 진통제가 발작 초기 통증 조절을 위해 사용되기도 합니다.
급성발작 중에는 새로운 요산 강하제를 시작하지 않는 것이 원칙이며, 이미 복용 중인 요산 강하제를 중단해서도 안 됩니다. 염증이 있는 시기에 요산 농도를 변화시킬 경우, 오히려 염증 반응이 심해져 관절통이 더 오래 지속되거나 악화될 수 있기 때문입니다.
1) 비스테로이드성 항염제
비스테로이드성 항염제는 진단이 확실한 급성통풍 치료에 가장 흔히 사용되는 약제이며, 약제의 종류에 관계없이 비슷한 치료 효과를 보입니다. 일반적으로 증상의 경과에 따라 초기에는 최대 용량으로 투여하며, 급성발작 증상이 완전히 가라앉으면 용량을 절반으로 줄인 후 점차 중단합니다.다만, 비스테로이드성 항염제는 신기능 장애나 위장관 출혈의 위험이 있는 환자에게는 주의해서 사용해야 합니다.
2) 콜히친(Colchicine)
콜히친은 염증세포의 활성화와 이동을 억제하는 작용을 통해 통풍성관절염의 염증을 완화합니다. 전통적으로 자주 사용된 약제이지만, 고용량 사용 시 심각한 부작용이 발생할 수 있어 신중하게 사용해야 합니다. 최근에는 비스테로이드성 항염제만으로도 대등한 치료 효과를 기대할 수 있기 때문에, 콜히친은 다음 두 가지 상황에서 제한적으로 사용됩니다.
첫째, 진단이 불확실할 때 콜히친을 투여하여 반응을 확인함으로써 감별진단에 도움이 될 수 있습니다.
둘째, 비스테로이드성 항염제 사용이 불가능한 경우(예: 신장기능 저하, 위장 질환 등)에 대체 치료제로 활용됩니다.콜히친을 충분한 용량으로 투여하면 대부분 24시간 이내에 급성발작이 가라앉습니다. 특히 통증 발생 후 수 시간 이내에 투여하면 약 90%에서 효과를 보이지만, 12시간 이상 경과한 후에는 반응률이 약 70%로 감소합니다. 따라서 충분한 초기 투여에도 반응이 없다면 통풍 진단의 정확성을 다시 검토할 필요가 있습니다.또한 콜히친은 신장기능이나 간기능이 저하된 환자에게는 투여량을 줄여야 하며, 경증의 급성발작, 고령 환자, 또는 과거에 콜히친을 장기간 복용했던 환자에게도 감량이 필요합니다.
3) 당질코르티코이드(스테로이드)
스테로이드는 비스테로이드성 항염제나 콜히친을 사용할 수 없는 경우에 효과적인 대체 치료제로 활용됩니다. 투여 방법은 관절강 내 주사, 경구 투여, 정맥주사, 근육주사 등 다양합니다.관절강 내 스테로이드 주사는 1~2개의 관절만 침범된 경우에 효과적이며, 다발성 통풍관절염의 경우에도 경구 약제에 충분하게 반응하지 않는 특정 관절에 국소적으로 사용할 수 있습니다.다만, 스테로이드는 감염성 관절염이 의심되는 경우나, 고혈당이 심하거나 혈당 조절이 되지 않는 환자에게는 사용할 수 없는 제한점이 있습니다.
2. 만성기 통풍의 치료
1) 요산강하제의 사용
장기적인 요산강하제 치료가 필요한 경우는 다음과 같습니다.
• 연 2회 이상 재발하는 통풍발작이 있는 경우
• 요산결석이 발견된 경우
• 만성결절성통풍이 있는 경우
• 방사선검사에서 골이나 연골의 손상이 확인된 경우
• 요산염 신병증 등 신장 관련 합병증이 동반된 경우
통풍 치료에서 요산강하제를 언제부터 시작할지에 대해서는 일부 논란이 있지만, 일반적으로 급성 통풍발작이 2회 이상 발생한 경우 요산강하제 투여가 권장됩니다.혈중 요산 농도는 6 mg/dL 이하로 유지하는 것이 적절하며, 통풍결절이 동반된 경우에는 4~5 mg/dL 이하로 수년간 유지해야 결절의 소실을 기대할 수 있습니다.
요산강하제로는 요산 생성 억제제와 요산 배설 촉진제가 주로 사용되며, 최근에는 요산 분해제도 개발되고 있습니다. 이론적으로는 요산 과생성 환자에게는 요산 생성 억제제(예: 알로퓨리놀), 요산 저배설 환자에게는 요산 배설 촉진제가 적합하지만, 대부분의 통풍 환자에서는 과생성과 저배설이 혼재되어 있기 때문에, 실제 약제 선택은 환자의 동반 질환, 약물 부작용, 전반적인 상태 등을 고려하여 결정됩니다.무엇보다 중요한 점은, 요산강하제는 어떤 종류이든 간에 규칙적이고 장기적으로 꾸준히 복용해야 한다는 것입니다. 증상이 없다고 임의로 중단하면 재발 위험이 커질 수 있습니다.
(1) 요산 생성 억제제
신기능이 정상이고 하루 요산 배설량이 800 mg 이하인 경우, 요산 배설 촉진제와 요산 생성 억제제는 유사한 치료 효과를 보입니다. 하지만 약제에 대한 과민반응이 없는 한, 효과와 복용 순응도 측면에서 일반적으로 요산 생성 억제제인 알로퓨리놀이 더 선호됩니다.
알로퓨리놀은 퓨린 대사 과정에 관여하는 잔틴 산화효소(xanthine oxidase)를 억제하여 요산 생성을 감소시키는 약제입니다. 알로퓨리놀 자체의 반감기는 약 40분으로 짧지만, 활성 대사산물인 옥시퓨리놀(oxypurinol)은 반감기가 14~28시간으로 길어 하루 1회 투여만으로도 효과가 지속됩니다.
알로퓨리놀의 초기 용량은 하루 100~300 mg을 1회 투여하는 방식으로 시작하며, 대사된 옥시퓨리놀은 신장을 통해 배설되기 때문에 신기능이 저하된 환자나 고령 환자에서는 50~100 mg으로 시작하는 것이 권장됩니다.
치료 중에는 혈중 요산 수치를 정기적으로 확인하면서, 2~4주 간격으로 서서히 증량할 수 있으며, 최대 600 mg/일까지 가능합니다. 요산 강하 효과는 투여 후 4~14일 이내에 나타나며, 대부분의 환자에서 하루 300 mg 용량으로 정상적인 혈중 요산 수치를 유지할 수 있습니다.
요산 배설 촉진제보다 요산 생성 억제제인 알로퓨리놀을 사용해야 하는 경우는 다음과 같습니다.
• 어떤 형태로든 신결석이 있는 경우
• 신기능 장애가 있는 경우
• 하루 소변량이 1,400 mL 이하인 경우
• 60세 이상 고령자
• 요산 배설량이 정상인 경우
• 요산 배설 촉진제 사용 시 부작용이 발생한 경우
요산 배설량이 정상이거나 통풍결절이 동반된 경우에는 알로퓨리놀을 사용하는 것이 권장됩니다. 알로퓨리놀을 복용하는 환자의 약 20%에서 부작용이 나타나는데, 주로 위장관 장애, 골수억제, 피부 발진 등이 흔합니다. 특히 가장 심각한 부작용인 알로퓨리놀 과민 증후군은 HLA-B*5801 유전자 양성 환자, 신기능 장애가 있거나 이뇨제를 복용하는 경우에 발생 위험이 더 높습니다.
한편, 페북소스타트(febuxostat)는 알로퓨리놀에 부작용이 있거나 사용할 수 없는 환자에게 대체할 수 있는 요산 생성 억제제입니다. 페북소스타트는 주로 간에서 대사되기 때문에 신기능장애 환자도 용량 조절 없이 사용할 수 있습니다. 간독성이나 설사 등의 부작용이 보고되기는 하지만, 전반적으로 안전하고 효과적인 약제로 평가받고 있습니다.
또한, 요산 산화효소(uricase)는 요산을 물에 잘 녹는 형태인 알란토인(allantoin)으로 전환시켜 신장을 통해 배설되도록 돕는 효소입니다. 영장류는 이 효소가 부족해 통풍이 발생할 수 있는데, 요산 생성을 억제하는 알로퓨리놀과 달리 이미 생성된 요산을 분해하는 역할을 하므로 고요산혈증 치료에 사용할 수 있습니다.
(2) 요산 배설 촉진제
요산 배설 촉진제는 신장의 근위세뇨관에 작용해 요산의 재흡수를 억제하고, 소변을 통해 요산 배설을 촉진합니다. 이 약제는 혈중 요산 상승 원인이 배설 부족으로 확인되고, 신기능이 정상이며 신결석이 없는 60세 미만 환자에서만 사용할 수 있습니다.
요산 배설 촉진제 사용 시 신세뇨관에 요산결정이 쌓이거나 요산결석이 생길 위험이 있기 때문에, 충분한 수분 섭취와 하루 1.5 L 이상의 소변량 유지가 반드시 필요합니다.
주로 사용되는 약제로는 프로베네시드(probenecid, 0.5 g을 1일 1~3회 복용)와 벤즈브로마론(benzbromarone, 50 mg을 1일 1~2회 복용)이 있으며, 급성통풍발작과 부작용 발생을 줄이기 위해 저용량으로 시작해 수주에 걸쳐 서서히 증량하는 것이 권장됩니다.
벤즈브로마론은 부작용이 적고 신기능이 저하된 경우에도 효과가 있다는 점에서 프로베네시드보다 유리하지만, 간독성 가능성이 있으므로 주의해야 합니다.
이외에도 지질강하제인 페노파이브리트(fenofibrate), 고혈압치료제인 ACE 길항제와 안지오텐신 II 수용체 길항제인 로자탄(losartan) 등이 요산 배설을 촉진하는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
2) 콜히친 예방요법
대부분 콜히친은 급성통풍발작 치료에 주로 사용되지만, 요산 강하 치료를 시작한 초기 몇 달 동안 급성발작이 생길 수 있어 이를 예방하기 위해 저용량 콜히친을 함께 투여하기도 합니다. 일반적으로 급성통풍 증상이 없고 혈중 요산이 정상 범위로 유지되면, 약 6개월간 요산강하제와 함께 콜히친을 병용하다가 이후에는 중단합니다.
또한, 일부 연구에서는 통풍 병력이 10년 미만인 환자의 경우 약 1년간 요산강하제를 복용하면 관절 내 통풍결절이 거의 사라지기 때문에, 1년 동안 저용량 콜히친을 유지하기도 합니다.
콜히친 예방요법의 일반적인 용량은 처음에 0.6 mg씩 하루 두 번 복용하다가 점차 하루 1회로 감량하는 방식이며, 이 방법은 약 82~94%의 환자에서 통풍발작을 효과적으로 예방합니다.
만약 콜히친만으로 발작 예방이 어렵거나 콜히친을 사용할 수 없는 경우에는 저용량 비스테로이드성 항염제를 추가하거나 대체제로 사용할 수 있습니다.
