사시

1. 간헐성 외사시

1) 정의

간헐성 외사시는 한쪽 또는 양쪽 눈이 번갈아 가며 바깥쪽으로 돌아가는 상태를 말합니다. 주로 피곤할 때, 아침에 일어났을 때, 열이 날 때, 멍하니 있을 때 눈이 바깥으로 돌아가는 것이 특징입니다.

2) 빈도

서양에서는 내사시가 더 흔한 반면, 외사시는 우리나라를 포함한 동양, 중동 지방, 아프리카에서 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 국내에서 실시한 조사에 따르면, 9,054명의 학생 중 322명(3.56%)이 사시였고, 그 중 262명(81.4%)은 외사시, 60명(18.6%)은 내사시였습니다.

3) 원인

눈이 바깥쪽으로 돌아가는 원인으로는 여러 가지가 있습니다. 외안근의 비정상적인 부착이나 외안근 유착과 같은 기계적인 요인이 있지만, 확실히 증명되지는 않았습니다. 최근에는 여러 요인이 복합적으로 작용한다고 이해되고 있습니다. 두개골조기유합증이나 사두증과 같은 안와(눈을 둘러싸고 있는 뼈) 이상이 원인이 될 수 있습니다. 교정되지 않은 근시(멀리 있는 것이 잘 안 보임)나 고도 원시(가까운 것이 잘 안 보임) 같은 굴절 이상도 원인이 될 수 있습니다. 외안근 이상, 중추신경계 이상, 약물에 의한 선천 이상도 외사시의 원인으로 알려져 있습니다. 미숙아의 경우 사시가 발생할 확률이 높다고 보고되었습니다. 사시의 가족력이 있는 경우 발생 빈도가 높을 수 있지만, 가족력이 없는 경우도 많습니다.

4) 임상양상

간헐성 외사시는 피곤하거나, 감기나 열이 있을 때, 졸릴 때 주로 증상이 나타납니다. 멍하게 있을 때도 사시가 보일 수 있습니다. 외사시 환자는 다음과 같은 문제를 호소할 수 있습니다. 눈의 피로 시력 저하 장시간 독서 시 두통가끔씩 복시(물체가 두 개로 보임)

간헐외사시나 불변 외사시 환자들은 대부분 증상을 잘 느끼지 못합니다. 이는 사시가 있는 눈에서 들어오는 시각 정보를 무시하는 억제 기전이 발달해 복시가 없기 때문입니다. 간헐외사시와 관련하여 흔히 나타나는 특이한 증상으로는 눈부심이 있습니다. 그러나 눈부심과 외사시의 관계에 대해서는 아직 명확히 설명되지 않았습니다..

5) 자연경과

2019년 연구에 따르면, 3~10세 간헐외사시(눈이 가끔 바깥쪽으로 돌아가는 상태) 환자들을 3년 동안 관찰했을 때 입체시(깊이 감각)가 나빠지거나 지속적으로 외사시로 진행되는 경우는 드물었다고 합니다. 이 연구에서는 약 15%의 환자에서 외사시가 진행되었다고 보고했습니다. 즉, 모든 환자에게서 증상이 진행되는 것은 아니며, 일부 환자는 장기간 변화가 없거나 드물게는 치료 없이 호전되기도 했습니다.

6) 치료

(1) 비수술적 치료

비수술적 치료에는 여러 가지 방법이 있습니다. 굴절 이상 교정: 눈의 굴절 문제를 교정하는 방법입니다. 오목렌즈 사용: 눈의 모음을 유도하기 위해 과교정된 오목렌즈를 착용하는 방법입니다. 시기능 훈련: 눈의 기능을 훈련시켜 개선하는 방법입니다. 가림 치료: 한쪽 눈을 가려 다른 쪽 눈의 기능을 향상시키는 방법입니다.

하지만 이러한 방법들은 간헐외사시를 치료하는데 기본적으로 효과에 한계가 있습니다.

(2) 수술적 치료

수술 여부는 융합 상태, 사시각 크기, 나이 등을 고려하여 결정합니다. 사시각이 크고 일정한 성인에서는 진단되면 빨리 수술합니다. 사시가 비교적 이른 영아기부터 있었고 사시각이 크고 불변 외사시의 임상상을 띄는 영아외사시의 경우, 수술 후 정상 양안 시기능으로의 회복은 어려운 경우가 많습니다.

2. 거짓 내사시

실제로 내사시가 없지만 외관상 사시처럼 보이는 경우가 있습니다.동양 어린이들은 다음과 같은 특징 때문에 외관상 사시처럼 보일 수 있습니다.미간이 넓고 코가 낮습니다. 쌍꺼풀이 없고 눈이 작습니다.

이로 인해 양쪽 눈의 코 쪽 흰자 부분이 눈꺼풀에 가려져 눈이 코 쪽으로 몰려 보일 수 있습니다. 즉, 내사시처럼 보이는 경우가 많습니다. 그러나 성장하면서 얼굴 살이 빠지고 콧대가 높아지면 가려졌던 코 쪽 흰자 부분이 노출되어 내사시 같은 모양은 사라집니다.

3. 영아내사시

1) 정의

생후 6개월 이내에 발견되는 내사시를 영아내사시라고 합니다. 이 경우, 보통 30 프리즘디옵터 이상의 큰 내사시각이 나타나며, 다른 신경학적 증상이 없고 중추신경계도 정상입니다.

2) 발생률

영아내사시는 전체 인구의 약 0.1~1%에서 발생합니다. 하지만, 미숙아나 뇌성마비가 있는 경우에는 약 2%로 더 높은 빈도로 나타납니다.

3) 원인

영아내사시가 발생하는 이유에 대해서는 여러 가지 가설이 있지만, 정확한 원인은 아직 알려져 있지 않습니다.

4) 역학과 위험인자

유전적인 요인 때문에 사시가 있는 부모의 20~30%에서 사시를 가진 아이가 태어날 수 있습니다. 환경적인 요인으로는, 뇌에서 눈을 움직이는 것과 관련된 신경세포가 손상되면 아래로 내려가는 신경 신호에 문제가 생겨, 저산소증 상태에서 사시나 약시의 위험이 높아질 수 있습니다.

5) 증상

사시각이 크면 부모가 이를 알아차리고 병원에 데려가게 됩니다. 대부분의 영아내사시(어린 아기에게 생기는 사시)는 사시각이 커서 일찍 병원에 가게 됩니다. 사시 전문의에게 적절한 가림치료와 수술을 받으면 약시(시력이 약해지는 것)가 생길 확률이 높지 않습니다. 그러나 이는 적절한 치료를 받은 경우에 해당하며, 어린 나이에 적절한 가림치료와 수술적 치료가 병행되지 않으면 약시가 생길 위험이 올라갑니다.

6) 치료

내사시 수술은 늦어도 2세 전에 하는 것이 좋습니다. 그 이유는 양쪽 눈으로 보는 기능이 생후 2~6개월부터 만 1~2세까지 빠르게 발달하기 때문입니다. 이 시기에 양쪽 눈으로 보는 능력이 확립되지 않으면 입체적으로 보는 능력이 생기지 않을 수 있습니다.영아내사시는 내사시가 잘 교정되더라도 3~4세경 다른 종류의 사시가 생길 수 있습니다. 그래서 평균적으로 1.9~2.6회 정도의 수술이 필요합니다. 또한, 영아내사시 환자는 수술 후에도 약시가 잘 생기므로, 최소 6개월마다 정기검진을 받고, 좋은 눈을 가리는 등의 치료를 꾸준히 해야 합니다. 시력과 시기능이 완성되는 8~10세까지 정기적으로 관찰하는 것이 좋습니다.

4. 조절내사시

1) 굴절조절내사시

원시(근처의 물체를 잘 보지 못하는 상태) 때문에 눈을 조절하려고 하면, 눈이 안쪽으로 몰릴 수 있습니다. 원시를 교정했을 때 모든 거리와 방향에서 눈이 정상 위치로 돌아오는 경우를 굴절조절내사시라고 합니다.조절 마비제를 사용하여 원시를 검사한 후, 측정된 원시를 모두 교정하는 안경을 쓰면 사시(눈이 한쪽으로 몰리는 현상)가 사라집니다. 원시는 나이가 들면서 보통 줄어들기 때문에, 6~12개월마다 안경 처방이 적절한지 확인해야 합니다.

2) 비굴절조절내사시

비굴절조절내사시는 눈의 굴절 이상과 상관없이 가까운 곳을 볼 때 눈이 더 많이 안쪽으로 몰리는 것을 말합니다. 이 문제는 주로 생후 6개월~3세 사이에 나타나며, 눈이 정상인 경우나 근시, 원시가 있는 경우 모두 발생할 수 있지만, 중간 정도의 원시에서 가장 흔히 보입니다. 치료는 주로 비수술적으로 진행됩니다. 현재까지 이중초점렌즈가 표준 치료 방법으로 사용되며, 그 외에도 축동제(눈의 동공을 줄이는 약)나 단순 원거리 교정 안경을 사용하기도 합니다.

3) 부분조절내사시

부분조절내사시란 내사시의 일부는 조절성 요인에 의해 기인하고 나머지는 조절로 설명이 되지 않는 사시를 의미합니다. 조절부분은 원시안경으로 교정하고 사시가 남아 있다면 사시를 줄이는 것만으로는 의미가 없어 남은 사시를 수술하는 것이 원칙입니다. 수술 전 약시가 있으면 먼저 약시 치료를 합니다.

5. 상사근 마비

상사근 마비는 마비사시의 가장 흔한 형태로, 활차신경(뇌의 4번 신경)이 마비되거나 상사근 자체에 문제가 생겨 발생할 수 있습니다. 선천성: 태어나면서부터 생기는 경우가 약 40%입니다. 후천성: 나중에 생기는 경우로, 주로 외상(다치거나 충격을 받은 것)이 원인입니다. 그 외에 원인을 알 수 없는 경우, 혈관 문제로 인한 허혈(혈액 공급 부족), 종양(몸 안에서 자라는 덩어리), 혈관류(혈관이 부풀어 오른 것) 등이 원인이 될 수 있습니다.환자는 주로 문제 있는 눈의 반대쪽으로 머리를 기울입니다. 이로 인해 얼굴이 비대칭이 될 수 있습니다.어린이의 경우, 머리가 기울어지거나, 수직사시(눈이 위아래로 맞지 않는 것), 복시(하나의 물체가 두 개로 보이는 것), 얼굴 비대칭이 있을 때 수술이 필요합니다.

대부분 원인을 알 수 없는 경우가 많으며, 가족력이 있는 경우도 있습니다. 시신경 형성부전, 망막 이상, 선천성 백내장, 각막 이상과 같은 안질환에 의한 사시도 있고, 눈을 움직이는 근육인 외안근을 지배하는 신경이 마비되었을 경우 생기는 마비 사시도 있습니다.

사시는 어린이에게 흔히 나타나는 현상입니다. 국내 어린이의 약 3.6%가 사시를 가지고 있으며, 조금 더 나이가 들어서 나타날 수도 있습니다. 남자와 여자 모두 비슷한 비율로 발생하며, 가족 중에 사시가 있는 경우에도 생길 수 있습니다.

간헐성 외사시란 눈이 가끔씩 바깥쪽으로 돌아가는 상태를 말합니다. 이 경우 환자가 스스로 증상을 느끼지 못하는 경우가 많습니다. 하지만 때때로 다음과 같은 증상을 호소할 수 있습니다: 눈의 피로감물체가 두 개로 보이는 복시 햇빛이 있을 때 눈부심 찡그리는 행동성인의 경우 갑자기 사시가 발생하면 물체가 두 개로 보이는 복시 증상을 주로 호소합니다. 반면, 어린이의 경우는 억제기전이 빠르게 발달하여 복시 증상이 잘 나타나지 않습니다.

안과 전문의는 사시를 검사하기 위해 프리즘 교대가림검사와 가림-안 가림 검사를 실시하여 사시의 빈도와 각도를 확인합니다. 또한, 기본적으로 다음과 같은 검사를 통해 다른 눈 질환이 있는지 확인할 수 있습니다:굴절검사: 눈의 굴절 이상을 확인하는 검사입니다.조절마비 굴절검사: 눈의 조절력을 일시적으로 없애고 굴절 이상을 확인하는 검사입니다.세극등 검사: 눈의 표면과 구조를 자세히 보는 검사입니다.빛간섭단층촬영: 눈의 단층 사진을 찍어 내부 구조를 확인하는 검사입니다.안축장길이 측정: 눈의 길이를 측정하는 검사입니다. 안저검사: 눈의 망막 상태를 확인하는 검사입니다. 눈이 아래로 고정되어 전혀 움직이지 않는 선천 뇌신경 이상지배질환(선천적으로 뇌신경 지배가 잘못된 질환)인 경우에는 유전자 검사가 필요할 수도 있습니다. 마비사시나 동반되는 전신 질환이 있는 경우에는 CT, MRI 및 혈액검사와 같은 전신 검사가 필요할 수도 있습니다.

사시 치료의 주요 목표는 두 가지입니다.두 눈을 올바르게 정렬하여, 두 눈의 중심 부분으로 이미지를 보게 하여 입체 시력을 얻고 유지하는 것입니다. 눈의 위치를 정상으로 하여 외관상 보기 좋게 만드는 것입니다. 어린이의 시력과 시각을 합치는 능력은 8~10세에 완성됩니다. 따라서 8세 이전에 사시가 있으면 심각한 시력저하와 시각 기능 손상이 올 수 있습니다. 융합 기능이 완성되기 전에 사시를 일찍 발견하고 치료하면 시력이 좋아지고 시각 기능 손상도 예방할 수 있습니다. 특히, 영아내사시나 영아외사시는 생후 4~5개월부터 수술이 가능하며, 늦어도 2세 이전에는 수술을 받아야 효과적입니다. 간헐성 외사시는 사시가 나타나는 빈도, 입체시력의 정도, 사시각의 정도에 따라 수술 시기를 결정합니다.

1) 비수술적 치료

비수술적 치료는 수술 없이 치료하는 방법입니다. 경우에 따라, 비수술적 치료가 먼저 이루어질 수 있습니다. 굴절 이상(눈이 빛의 굴절을 잘 못 시키는 상태)이 있는 경우, 안경을 사용해 사시(눈이 한쪽으로 몰리는 상태)가 줄어드는지 확인할 수 있습니다. 특히, 원시(먼 곳은 잘 보이지만 가까운 곳이 잘 안 보이는 상태)로 인한 조절내사시(눈이 안쪽으로 몰리는 상태)는 원시 안경을 사용하는 것이 치료 방법입니다. 두 눈의 굴절 능력이 다르거나 심한 난시(사물이 흐리게 보이는 상태)가 있으면 시력이 잘 발달하지 않아 약시(시력이 약해지는 상태)와 사시가 생길 수 있습니다. 이런 경우, 안경을 쓰면서 건강한 눈을 덜 사용하도록 가림치료를 하면, 시력이 나쁜 눈을 더 많이 사용하게 되어 시력이 좋아질 수 있습니다. 또한, 소아(어린이)에서 한쪽 눈에만 사시가 있는 경우 약시가 생길 수 있으므로, 수술 전까지 충분한 가림치료가 필요합니다.

2) 수술적 치료

사람의 눈 운동은 6개의 외안근에 의해 움직이게 됩니다. 그 근육으로는 내직근, 외직근, 상직근, 하직근과 상사근, 하사근이 있습니다.

사시 수술은 눈 근육의 위치를 조정하여 근육의 힘을 약하게 하거나 강하게 하는 것이 기본 원리입니다. 수술할 때, 사시의 각도와 유형에 따라 조정할 근육의 수와 종류가 결정됩니다.

수술적 치료는 비수술적 방법으로 고치기 어려운 사시를 교정하는 방법입니다. 수술은 건강한 눈이나 사시가 있는 눈 중 어느 쪽에 해도 비슷한 효과를 보입니다. 성인의 경우, 수술 후 깨어 있는 상태에서 눈의 위치를 확인하고 근육 위치를 조정하는 방법을 사용하여 수술 횟수를 줄일 수 있습니다. 하지만 이 방법이 항상 좋은 결과를 보장하지는 않으며, 수술 시의 통증과 난이도에 따라 전신마취나 국소마취를 선택하게 됩니다. 어린이의 사시 수술은 전신마취로 진행됩니다.

복시: 수술 직후에 물체가 두 개로 보일 수 있습니다. 대부분 가림치료로 회복되지만, 1~3개월 이상 지속되면 재수술이 필요할 수 있습니다. 부족교정: 교정이 충분하지 않을 수 있습니다. 부족한 부분을 관찰하고 필요하면 재수술이 고려될 수 있습니다. 과교정: 간헐외사시(눈이 밖으로 돌아가는 현상)의 경우, 수술 후 과교정되었다가 정상으로 돌아가는 것이 좋으나, 드물게 회복되지 않으면 재수술이 필요할 수 있습니다. 재발: 사시는 눈의 균형이 깨지면 언제든 재발할 수 있습니다. 특히 성장기 어린이는 눈의 상태가 자주 변하므로 주기적인 관찰이 필요합니다. 재발 시 재수술이 필요할 수 있습니다. 잠복사시 발현: 잠복사시는 숨어있던 사시가 수술 후 드러나게 되는 경우입니다. 이 경우에도 재수술이 필요할 수 있습니다. 감염: 수술 후 1~2개월 동안 물이나 손이 상처에 닿지 않도록 주의해야 합니다. 상처가 다 낫기 전에 세균이 들어가면 감염될 수 있습니다. 공막천공: 눈의 얇은 조직인 공막이 손상될 수 있습니다. 드물게 레이저 치료가 필요할 수 있으며, 심각한 경우 안내염이 발생할 수 있습니다. 하지만 이는 매우 드문 경우입니다. 수술 부위의 미세한 표시: 결막을 절개하고 다시 봉합하는 과정에서 미세한 자국이 남을 수 있습니다. 대부분 문제를 일으키지는 않습니다.전신마취 관련 합병증: 수술 후 폐렴이나 매우 드물게 악성고열 같은 매우 드문 부작용도 발생할 수 있음을 알아야 됩니다.

Q. 어린아이의 경우 처음에 사시인지 아닌지 가정에서 어떻게 의심할 수 있나요?

A. 아이들의 경우, 부모의 관찰이 중요합니다. 특히, 잠복 성향이 있는 사시는 병원 진찰실에서는 잘 보이지 않을 수 있어서, 평소에 이상한 점을 발견하는 것이 필요합니다. 다음과 같은 증상들은 진단에 중요한 단서가 될 수 있습니다.

- 햇빛이 있는 곳에서 한쪽 눈을 감는 경우

- 멍하게 있을 때 눈이 이상하게 보이는 경우

- 초점이 잘 맞지 않는 경우

- 물건을 볼 때 고개를 돌리는 경우

Q. 어른에서도 사시가 있습니까?

A. 성인에게도 사시가 있습니다. 한 가지 경우는 어릴 때부터 있었던 사시를 치료하지 않고 그냥 두었거나, 예전에 사시수술을 받았으나 남아 있는 경우입니다. 또 다른 경우는 어려서는 사시가 없다가 어른이 되어 사시가 생긴 경우입니다. 대표적으로 갑상선 기능 이상, 뇌신경 손상으로 인한 마비사시, 사고로 인해 눈 주위를 다친 경우, 당뇨/고혈압 등으로 인해 허혈성 손상이 생겨 마비사시가 생긴 경우 등이 있습니다.

Q. 사시는 꼭 치료해야 하나요? 치료하지 않고 두면 어떻게 되나요?

A. 치료하지 않을 경우 아이들은 사시 때문에 두 눈을 함께 쓰는 양안시와 입체시가 발달되지 않는 문제가 생길 수 있습니다. 또한 사시로 인해 약시가 생길 수 있으며, 출생 직후부터 사시가 있으면 시각 중추의 양안시를 담당하는 세포들이 위축될 수 있습니다. 어른 사시의 경우 복시 등의 증상을 완화하기 위해 수술을 합니다.

Q. 사시가 아이의 성격이나 행동에 영향을 미치나요?

A. 사시가 있다고 해서 모든 아이의 성격이 나빠지는 것은 아니지만, 낮은 자존감, 불안, 우울, 주의력겹핍과다활동장애(ADHD)와 같은 정서·행동의 문제 위험이 조금 더 높은 편입니다. 눈 모양 때문에 놀림을 받거나, 스스로 눈을 신경을 쓰면서 자신감이 떨어지는 경우가 있어서, 아이의 행동을 같이 관찰하는 것이 좋습니다.

1. 최신사시학 개정5판 한국사시소아안과학회

2. Kaur, K., & Gurnani, B. (2025). Esotropia. In StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing.

3. Kilgore, K. P., Barraza, R. A., Hodge, D. O., Mohney, B. G., & Holmes, J. M. (2014). Surgical correction of childhood intermittent exotropia and the risk of developing mental illness. American Journal of Ophthalmology, 158(4), 788–792.e1.

4. Kim, D. H., Lew, H., Rah, S. H., et al. (2025). Clinical characteristics of intermittent exotropia according to fusional control: Findings from the Korean Intermittent Exotropia Study (KIEMS). Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 263, 2663–2670

5. Mohney, B. G., Cotter, S. A., Chandler, D. L., et al. (2019). Three-year observation of children 3 to 10 years of age with untreated intermittent exotropia. Ophthalmology, 126(9), 1249–1260.

6. Nixon, R. B., Helveston, E. M., Miller, K., et al. (1985). Incidence of strabismus in neonates. American Journal of Ophthalmology, 100(6), 798–801.

7. Pang, Y., Gnanaraj, L., Gayleard, J., et al. (2021). Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021(9), CD003737.

8. Yang, H. K., Park, S. H., Lee, H. J., et al. (2024). Self-reported findings of the Korean Intermittent Exotropia Multicenter Study questionnaire. Korean Journal of Ophthalmology, 38(3), 194–202.