어제 이브닝에 KCl 들어가는 환자였는데 앰플이 비슷하게 생긴 다른 약이랑 같은 카트 칸에 있었음. 다행히 더블체크하다가 잡았는데 만약 바빴으면 그냥 갈 뻔.
고위험 약물은 보관 칸 분리하고 라벨 색 다르게 하는 게 원칙인데 카트 정리가 안 되어 있으면 이런 일 생김. 인계 때 보관 위치 다시 점검하기로 했고 약제부에도 칸 분리 요청 넣었음.
5R 확인이 매뉴얼로만 있으면 의미 없고 바쁠 때도 손에 배어 있어야 하는 건데 그게 제일 어려운 부분인 듯. 신규들 특히 고위험 약물 들어갈 때는 무조건 한 박자 멈추고 라벨 두 번 읽자