포도막염

1. 원인에 따른 분류

포도막염의 원인은 크게 감염성과 비감염성으로 나눌 수 있습니다.

1) 감염성 포도막염

감염성 포도막염의 원인으로는 바이러스, 세균, 곰팡이, 기생충, 원충 등이 있으며, 주로 면역저하 등 전신적인 위험인자가 있는 사람에게 생깁니다. 면역력이 정상인 사람에서는 외상으로 다치지 않는 한 흔히 볼 수 없습니다.

2) 비감염성 포도막염

비감염성에는 자가면역과 종양에 의한 경우가 있습니다. 자가면역이란 자신의 세포를 적으로 간주하고 공격하여 염증 반응이 생기는 것으로, 과로, 스트레스, 유전적 요인 등이 영향을 주기도 합니다. 자가면역에 의한 포도막염은 특별히 다치거나 감염 질환을 앓은 적이 없으면서 안구 내 염증이 발생하는 것으로, 눈에만 염증이 있는 경우도 있지만 관절염, 혈관염 등 다른 염증 질환이 동반되는 경우도 있습니다. 종양에 의한 포도막염은 다른 원인에 의한 포도막염과 증상이 비슷해 진단이 쉽지 않지만, 종양 치료를 위해서 반드시 정확한 감별진단이 필요합니다.

2. 위치에 따른 분류

포도막염은 염증이 주로 발생한 부위에 따라 앞포도막염, 중간포도막염, 뒤포도막염과 전체포도막염으로 분류할 수 있습니다.

1) 앞포도막염

포도막의 앞부분인 홍채나 섬모체에 염증이 주로 나타나는 경우로, 홍채염, 섬모체염, 홍채섬모체염 등으로도 부릅니다.

전안부의 염증으로 인해 충혈이 생기고 투명해야 할 방수가 뿌옇게 됩니다. 염증세포의 유출로 방수에 염증세포가 떠다니는 것이 관찰되고 이것이 각막 안쪽에 부착하여 각막침착물을 만들며, 심하면 가라앉은 염증세포가 검은동자 아래쪽에 하얗게 보이는 앞방축농(전방축농)이 생깁니다.

포도막염이 활동기일 때에는 염증으로 인해 섬모체의 방수 생산이 저하되어 종종 안압이 낮아지지만, 포도막염이 지속되면 방수가 빠져나가는 섬유주가 염증세포, 출혈, 삼출물 등으로 막히거나 동공폐쇄가 발생하여 안압이 급격히 상승할 수 있습니다.

염증으로 동공 가장자리의 홍채가 뒤쪽에 있는 수정체 앞면과 유착되면 홍채뒤유착이 생깁니다. 동공 가장자리 전체에 홍채뒤유착이 생기면 급성 녹내장이 발생할 수도 있습니다. 또한 다량의 삼출물이 동공을 덮어 수정체 앞에 막이 형성되면 동공이 폐쇄되면서 백내장처럼 동공이 하얗게 보일 수 있습니다. 주변부 홍채가 염증 때문에 각막과 유착되면 주변홍채앞유착이라고 하며, 방수유출로가 막혀서 녹내장의 원인이 됩니다. 이러한 홍채 유착은 염증이 줄어든 후에도 합병증으로 남을 수 있습니다.

2) 중간포도막염

포도막 중간 부위의 염증을 중간포도막염이라 하는데, 주로 유리체 및 주변 망막에 염증이 발생합니다. 중간포도막염은 비교적 흔한 병으로, 대부분 비감염성이며 청소년이나 젊은 층에서 양쪽 눈에 주로 발생합니다. 또한 사르코이드증, 다발경화증 등과 함께 나타나는 경우가 많습니다.

보통 전안부의 염증은 없거나 경미하나, 심할 경우 앞방이나 뒤포도막 쪽으로 염증이 파급되기도 합니다. 중간포도막염에서는 망막 주변부와 섬모체 평면부에 염증세포가 응집되고 염증성 삼출물이 축적되어 눈더미 같은 병변이 주로 나타나고, 유리체 혼탁, 주변부 망막혈관염 소견이 동반됩니다. 주변부 망막의 바로 위쪽으로 염증세포가 둥글게 모여 둥근 눈덩이나 진주목걸이처럼 보이는 경우도 있습니다. 염증으로 인해 망막의 중심인 황반부가 붓는 낭포황반부종이 자주 동반되며 이는 시력 저하의 주요 원인이 됩니다.

3) 뒤포도막염

포도막의 뒤쪽 부분인 맥락막에 주로 염증이 있을 때를 뒤포도막염 혹은 맥락막염이라고 부릅니다. 일차적으로 염증이 생기는 부위는 맥락막이지만, 망막에도 이차적인 변화가 나타나 원발(성) 병소가 맥락막인지 망막인지 구분하기 어려운 경우도 많습니다. 맥락막의 염증이 망막으로 파급되는 경우를 맥락망막염이라 하고, 염증이 망막에서 시작되면 망막맥락막염이라고 합니다.

맥락막의 염증으로 인해 염증 삼출물 또는 염증세포가 유리체로 나와 유리체 혼탁을 일으킵니다. 시신경의 염증을 동반하는 시신경망막염에서는 시신경 부종과 충혈이 관찰될 수 있고, 망막혈관염이 있으면 혈관집형성(혈관벽 주위로 형성된 섬유조직 때문에 혈관벽의 양쪽 또는 한쪽에 나타나는 백색선)이 보입니다. 염증으로 인해 망막부종, 특히 황반부종이 발생하기 쉽습니다.

4) 전체포도막염

포도막 전체에 염증이 퍼지면 전체포도막염이라 합니다. 대표적으로 베체트병, 보그트-고야나기-하라다 증후군, 전체포도막염이 동반된 다초점맥락막염, 매독 등에서 발생할 수 있습니다.

포도막염의 전반적인 발생 빈도는 미국이나 유럽에 비해 우리나라, 일본, 중국에서 높습니다.

포도막염의 종류에 따른 발생 빈도는 인종과 지역에 따라 차이를 보이며, 예를 들어, 베체트 포도막염은 실크로드 주변 중동과 아시아 지역에 특히 많이 발생합니다.

포도막염의 증상은 양쪽 눈 모두에 발생할 수 있지만 한쪽 눈에만 발생하기도 하며, 염증이 빠르게 악화되는 급성 양상을 보일 수도 있고, 천천히 진행되는 만성 양상을 보이기도 합니다.

대표적인 증상은 충혈, 눈부심, 눈물흘림, 시력저하, 눈 통증, 날파리증, 변시증(변형되어 보임), 색시증(색이 달라 보임), 대시증(크게 보임)이나 소시증(작게 보임), 시야 이상, 색각 이상(색을 구분 못함) 등입니다. 증상은 염증의 양상이나 침범 부위에 따라 다양하게 나타납니다. 시력저하는 황반부종이나 저안압증, 수정체 위치 변화에 따른 굴절 변화로 근시 또는 원시가 생기거나 앞방이나 유리체의 염증 삼출물이 시축을 가려 생길 수 있습니다. 눈 통증은 홍채 부위에 급성 염증이 있거나 이차적인 녹내장이 발생하는 경우에 주로 나타납니다. 날파리증은 섬모체와 맥락막의 염증으로 유리체에 염증세포, 삼출물이 유출되어 발생합니다.

앞포도막염에서는 충혈, 눈부심, 눈물흘림, 통증 등의 증상이 심하게 나타나지만, 상대적으로 시력장애는 심하지 않은 경우가 많습니다.

중간포도막염에서는 경도 또는 중등도의 시력저하나 날파리증 등이 많으나 자각 증상이 없을 수도 있습니다.

뒤포도막염의 주요 증상은 시력저하와 날파리증이며, 환자는 눈부심, 변시증, 색시증, 대시증이나 소시증, 시야 이상, 색각 이상 등을 호소합니다.

전체포도막염에서는 뒤포도막염에서 보이는 증상이 모두 나타날 수 있고 시력이 심하게 저하됩니다.

포도막염의 진단을 위해서는 문진과 안과적 검사(세극등현미경검사, 안저검사, 형광안저혈관조영술 등)가 필요합니다. 원인을 알아내고 분류하려면 혈액검사, 흉부방사선촬영, 소변검사 등 전신검사를 받아야 합니다.

1. 문진

원인을 밝히기 위해 가족력을 포함한 모든 병력에 대해 자세한 문진을 실시하고 병의 발생 부위, 침범된 조직, 발생 형태(다발성 또는 국소성), 재발 여부, 염증의 정도, 염증의 발생과 진행양상(급성 또는 만성) 등을 자세히 조사해야 합니다.

증상 발생 전에 두통, 발열, 오한 등의 전구증상이 있었는지 확인해야 합니다. 전구증상은 진단에 도움이 될 수 있고, 포도막염과 동반된 전신질환을 찾아내는 데 도움을 줍니다. 과거에 비슷한 증상이 있었는지 확인하고 과거에 받은 치료와 치료 후 반응을 알면 치료에 큰 도움이 될 수 있습니다.

2. 안과검사

1) 세극등현미경검사

세극등현미경은 일종의 생체 현미경과 같은 장비로, 눈 속의 염증세포를 관찰할 수 있습니다. 정상적인 눈은 창문(각막)과 내부 공간(앞방과 유리체)이 맑고 투명하여 세극등현미경으로 내부를 관찰할 수 있습니다. 해상도를 높이면 염증세포 하나하나를 관찰하고 개수를 셀 수도 있으며, 특수 렌즈를 함께 사용하면 눈 속 어느 부위에 어떤 모양으로 염증이 발생했는지 알 수 있어 포도막염 진단에 필수적인 검사입니다.

2) 안저검사

안저검사는 도상검안경이라는 특수 장비를 사용하여 눈 뒤쪽(안저)을 관찰하는 검사입니다. 특수 렌즈를 함께 사용하는데, 눈의 구석구석을 볼 수 있고 입체적인 형태를 파악할 수 있으므로 중간포도막염이나 뒤포도막염에서 매우 유용한 검사 수단입니다.

3) 기타 특수검사

포도막염이 눈의 뒷부분인 망막이나 맥락막을 침범한 경우에는, 형광안저혈관조영술로 안저혈관을 촬영하여 염증 부위, 정도, 형태를 정밀하게 관찰할 수 있습니다. 그 밖에 감별진단, 합병증 확인, 치료 효과 평가를 위해 빛간섭단층촬영검사, 전기생리검사, 인도시아닌그린 혈관조영술 등을 추가로 시행하기도 합니다.

3. 전신검사

문진 및 안과적 검사에서 발견한 내용을 근거로 전신 질환과의 관련성 유무를 추정한 후, 진단에 도움을 줄 수 있는 전신적인 검사를 시행할 수 있습니다. 여기에는 혈액검사, 혈청검사, 면역검사, 세균·바이러스 검사를 포함한 각종 임상병리검사와 관절, 폐, 뇌 등에 대한 방사선검사, 피부, 구강, 외음부 등의 이학적 검사 등이 있습니다. 필요한 경우 정형외과, 내과, 피부과 진료를 병행할 필요가 있습니다.

이런 노력으로도 원인을 밝히지 못하는 경우가 1/3 이상이나 됩니다. 질환 초기에는 전형적인 증상 중 일부만 나타나기도 하며, 병의 특징적 소견들이 늦게 나타나는 경우가 많고, 새로운 형태의 병이 계속해서 보고될 정도로 병의 형태가 다양하기 때문입니다. 포도막염의 최종 진단은 치료에 대한 반응이나 병의 경과를 보고 판단해야 하는 경우가 많아 수개월 이상이 걸릴 수 있고, 때로는 다른 어떤 눈 질환보다도 많은 노력이 필요합니다.

포도막염에서는 먼저 내인성 염증인지, 세균 감염이나 종양 등으로 인한 이차적 염증인지 감별한 다음 치료를 시작해야 합니다.

감염성 포도막염은 원인을 찾아내고, 항생제, 항진균제 또는 항바이러스제를 사용하여 치료합니다. 종양성 포도막염은 원인 종양에 대한 항암치료나 방사선치료를 받아야 합니다.

비감염성 내인성 포도막염의 경우는, 침범 범위 및 임상 양상에 따라 다음과 같이 단계적으로 접근합니다.

1. 스테로이드 안약 투여

전안부 염증을 감소시키고 증상을 줄이기 위해 점안액 치료를 시행합니다. 스테로이드 안약 치료는 급성포도막염의 정도에 따라 결정합니다. 처음에는 약물을 자주(예를 들어 1~2시간마다) 점안합니다. 일단 염증이 조절되면 점안 빈도를 줄일 수 있으며 보통 5~6주에 걸쳐 서서히 중단합니다. 만성앞포도막염은 염증이 수개월, 심지어 수년까지 지속될 수도 있어 치료가 더 어렵습니다. 급성 악화는 급성앞포도막염과 같은 방법으로 치료합니다.

점안 스테로이드를 장기간 사용하게 되면 녹내장, 백내장 등이 동반될 수 있으므로 세심한 주의가 필요하며, 안과 전문의의 정기적인 검진을 받으며 점안해야 부작용을 조기에 발견할 수 있습니다.

2. 스테로이드 눈주위/눈속 주사

포도막염이 점안약으로 조절되지 않거나 한 쪽 눈에만 있는 경우에는 일반적으로 스테로이드 눈주위/눈속 주사를 시행할 수 있습니다. 주사 치료는 점안 투여에 비해 수정체 뒤편까지 치료 농도 도달이 가능하며, 눈 주위에 주사해도 공막을 통해 눈에 들어갈 수 있고, 효과가 오래 지속된다는 장점이 있습니다. 심한 급성 앞포도막염, 약물에 잘 반응하지 않는 만성 앞포도막염, 점안이나 전신 투약에 잘 따르지 못하는 환자에서 사용할 수 있습니다.

반복적인 치료가 필요할 경우, 최근에는 눈 안쪽에 서방형 스테로이드를 주사하는 치료가 소개되어 시행되고 있습니다.

3. 스테로이드 전신 투여

양쪽 눈에 생기거나, 전신 질환과 동반된 경우에는 스테로이드 경구 투여를 시행합니다. 점안 및 눈 주위 주사 치료에 내성을 가지는 앞포도막염 및 중간포도막염, 심한 양측성 전체포도막염 등에서 사용됩니다. 투여는 고용량으로 시작하여 염증이 조절되면 수주에 걸쳐 서서히 용량을 줄입니다.

장기간 치료는 골다공증, 소아에서 성장장애, 결핵 같은 감염의 재활성화, 당뇨 등 기존 질환을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 하며, 약물을 갑작스럽게 중단하면 위험하므로 조심해야 합니다.

4. 면역억제제

적절한 스테로이드 치료에 반응하지 않는 양측성 비감염성 포도막염이나 전신 스테로이드에 견디지 못하는 경우 스테로이드 용량을 줄이기 위해 투여합니다. 1~2개월간 스테로이드 치료에도 반응이 없거나 반복적으로 재발하면 장기 치료를 고려해야 하고, 스테로이드 단독투여만으로 효과적인 염증 억제가 불가능하다면 면역억제제와 병용 투여하거나, 면역억제제를 단독으로 투여합니다.

면역억제제 치료는 대개 수개월~수년간 계속해야 하는 경우가 많고, 혈액검사를 포함한 정기적인 점검을 받아야 합니다.

5. 기타

비스테로이드항염증제를 스테로이드와 병용투여하여 스테로이드의 부작용을 줄일 수 있습니다.

그 외 통증을 완화하고 홍채유착을 방지하기 위해 산동제(조절마비제) 안약을 하루 1~2회 함께 사용할 수 있습니다. 산동제 안약은 일시적으로 동공을 확대하고 조절력을 마비시키는 약물로, 보통은 망막 등 눈 안쪽을 검사할 목적으로 사용하지만 포도막염에서는 치료 목적으로 사용합니다.

충분한 수면과 규칙적인 생활은 몸의 면역 균형을 유지하는 데 도움이 되고, 스트레스를 줄이면 염증이 악화되는 것을 예방할 수 있습니다. 자가면역질환이나 전신질환이 함께 있는 경우에는 해당 질환에 대한 꾸준한 관리가 포도막염 재발을 줄이는 데 매우 중요합니다. 비약물적 치료는 약물치료를 대신하는 것이 아니라 치료 효과를 높이고 재발을 예방하는 보조적 방법이므로, 병원 진료와 함께 꾸준히 실천하는 것이 가장 좋은 관리 방법입니다.

또한 갑자기 시력이 흐려짐 또는 시야가 가려 보임, 강한 눈 통증, 심한 눈부심, 눈의 심한 충혈, 번쩍임(광시증) 또는 검은 점(날파리증) 증가 등의 증상은 염증 악화나 합병증 신호일 수 있어 즉시 진료가 필요합니다.

포도막염의 합병증으로는 홍채유착, 홍채위축, 백내장, 녹내장, 망막전막, 망막박리, 망막위축, 포도막위축, 시신경위축, 안내혈관신생, 유리체출혈 등이 있고, 매우 심한 경우에는 시력상실과 안구위축이 발생할 수 있습니다.

포도막염의 치료에는 스테로이드를 비롯한 각종 약물이 사용되는데, 오랫동안 약물치료를 하면 약물에 의해 백내장, 녹내장, 안검하수, 위궤양, 당뇨, 고혈압 등 여러 문제가 발생할 수 있으므로 세심한 점검과 치료가 필요합니다.

Q. 포도막염 치료를 받으면 시력이 완전히 회복될 수 있나요?

A. 포도막염은 빨리 치료하면 시력이 충분히 회복될 수 있지만, 손상이 생기기 전 치료가 매우 중요합니다. 포도막염은 눈 안쪽에 생기는 염증인데, 염증의 정도, 치료 시작 시점, 망막이나 시신경의 손상 여부에 따라 시력 회복 정도가 달라집니다.

염증이 눈 앞쪽(홍채, 모양체)에만 생겼고 초기에 빨리 치료했으며 염증이 오래 가지 않고 망막이나 시신경 손상이 없을 때 시력이 회복될 가능성이 높아집니다.

그러나, 염증이 오래 지속되거나 합병증이 생기면 시력이 100% 돌아오지 않을 수 있습니다. 즉, 망막부종(황반부종), 망막 손상, 시신경 손상,백내장·녹내장 발생, 염증이 반복적으로 재발하는 경우에는 치료해도 일부 시력 저하가 남을 수 있습니다.

Q. 포도막염이 만성적으로 재발할 수 있나요?

A. 포도막염은 한 번 치료했다고 끝나는 병이 아니라, 대부분 환자에서는 염증이 반복해서 나타날 수 있는 질환입니다.

1. 한국포도막학회. (2023). 포도막염(제2판). 한국포도막학회.