조혈모세포이식

1. 동종조혈모세포이식

① 양성혈액질환: 선천혈액질환, 재생불량빈혈 등의 골수부전증 등

② 악성혈액질환: 백혈병, 림프종, 다발골수종 등

2. 자가조혈모세포이식: 다발골수종, 림프종, 일부 백혈병, 일부 고형암(생식세포종양) 등

조혈모세포이식과 관련한 검사로 골수검사와 조직적합성항원(HLA) 검사가 있습니다.

조혈모세포이식은 세 가지 단계로 이루어집니다.

1. 전처치 - 환자의 (병든) 골수 및 암세포를 제거하고, 새로 들어오는 조혈모세포가 환자의 몸안에서 적절하게 성장할 수 있도록 항암제나 방사선 등을 환자에게 투약

2. 조혈모세포이식 - 적정량의 동종 혹은 자가조혈모세포를 환자의 체내에 주입

3. 이식 후 회복 - 주입된 조혈모세포가 환자의 골수에 머물며 부작용을 최소화하며 증식할 수 있도록 조혈모세포촉진제, 면역억제제 등을 투약

위 단계 중 전처치가 이식의 강도를 결정하게 됩니다. 전처치 단계에서는 암 혹은 다른 이유로 병든 골수세포를 제거합니다. 아울러 공여자의 조혈모세포가 머무는 것을 방해할 수 있는 환자의 면역세포를 억제하기 위해 전신 방사선 치료나 고용량 화학요법을 시행합니다. 이로 인해 전처치를 받는 환자는 기운이 빠지고 자극에 민감해지고 속이 메슥거리는 등 힘든 시기를 보내게 됩니다. 환자는 많은 경우 정상적인 식사가 어려워 고단위 영양 수액제로 영양을 공급받게 됩니다. 전처치에 사용되는 항암제나 방사선 치료의 종류와 양은 환자의 질환과 상태에 따라 결정됩니다.

최근에는 고령의 환자들에게서도 조혈모세포이식이 자주 시행되는데, 나이가 많거나 주요 장기기능의 이상이 동반된 환자에게는 전처치 강도를 낮춘 비골수제거 이식을 시행해 성공률을 높이고 있습니다.

조혈모세포이식 시, 전처치에 사용되는 고용량 항암제나 방사선 치료로 인한 부작용 및 합병증과, 타인 면역세포의 원치 않는 면역작용에 의한 부작용과 합병증이 발생할 수 있습니다. 매우 다양한 부작용이 존재해 일일이 나열할 수는 없으나, 대표적인 것들은 아래와 같습니다.

1. 이식편대 숙주반응

이식편대 숙주반응은 타인 면역세포에 의한 면역작용으로 발생하는 합병증입니다. 숙주반응은 항상 나쁜 것만은 아니며, 암환자의 경우 만성 숙주반응은 암의 재발을 장기적으로 억제하는데 도움을 주는 경우도 있습니다.숙주반응은 다양한 증상을 나타낼 수 있으며, 대표적으로 다음 표와 같은 증상을 보입니다.

치료 방법은 스테로이드 및 면역억제제의 용량을 증가시키거나, 새로운 면역억제제를 추가하는 것입니다. 다만, 각종 면역억제제 투여에도 조절이 되지 않는 경우도 있으며 이 경우는 치명적일 수 있습니다.

2. 간정맥폐쇄질환

전처치에 의해 발생하며, 간정맥 및 간정맥동의 상피세포의 독성반응 결과로 부분적으로 과도한 혈액응고반응이 나타나 간정맥의 흐름이 감소하는 합병증입니다. 대개의 경우 이식 후 한 달 이내에 발생하며 간종대(간비대), 황달, 복수 등의 증상을 보입니다. 데피브로타이드(defibrotide) 등 몇 가지 치료제가 개발되었지만 치명률이 높은 위험한 합병증입니다.

3. 출혈방광염

전처치 항암제 및 바이러스 등의 원인에 의해 혈뇨를 동반한 방광염의 증상을 보이는 합병증입니다. 원인 및 증상의 정도에 따라 도뇨관 삽입이나 항바이러스제의 치료가 필요할 수도 있습니다. 바이러스성 방광염은 면역억제제 투약량을 감소시키면 나아지는 경우가 많습니다.

4. 폐질환

이식에 사용되는 항암제나 면역억제제로 인해 각종 감염성 폐렴이 발생할 수 있습니다. 한편 동종조혈모세포이식을 받은 환자에서는 감염이 없더라도 폐기능이 감소하는 제한성 폐질환이 나타날 수 있습니다. 대표적으로 문제가 되는 비감염성 폐질환은, 동종조혈모세포이식 후에 발생하는 숙주반응과 관련된 폐쇄폐질환입니다. 이 폐질환은 약 10% 내외의 환자에서 나타나고 사망률이 높습니다.

5. 안과적 합병증

안구 후방부 질환으로 미세혈관성 망막병증, 시신경 유두부종, 출혈성 합병증, 감염성 망막염 등이 있습니다. 안구 전방부 질환으로는 백내장과 안구 건조증을 동반한 각막 결막염이 발생할 수 있습니다.

6. 만성 합병증

만성 이식편대 숙주병에 의해 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

조혈모세포이식 후 가정으로 돌아갈 때 환자는 오랜 입원과 격리 후 병원에서 멀리 떨어지는 것에 대해 불안할 수 있습니다. 이식 후 수개월 동안은 면역저하가 지속되므로, 세심한 주의가 필요합니다. 많은 환자들은 피로, 허약감, 식욕감소를 느낍니다. 환자가 일상 활동을 할 수 있는 능력과 힘을 다시 얻는 데에는 시간이 필요합니다.

1. 개인위생 및 피부 간호

피부 발진, 멍, 부종, 홍진과 같은 증상이 있는지 매일 관찰해야 합니다. 환자와 가족 모두 식사 전후, 화장실 다녀온 후, 외출 후, 다른 사람과 접촉한 후에는 반드시 비누를 사용해 손을 씻습니다. 과도한 피부 마찰은 피부를 상하게 할 수 있으므로 거친 타월로 때를 밀거나 심하게 문질러 닦지 않도록 합니다. 피부가 건조한 경우가 많은데, 샤워 후 오일이나 습윤 로션을 충분히 바릅니다. 알코올이 함유된 로션은 피부를 더욱 건조하게 하므로 주의해야 합니다.

2. 구강위생

조혈모세포이식 후 건강한 잇몸과 치아를 유지하기 위해 구강위생은 매우 중요합니다. 혈소판 수가 70,000 /mm³ 이상으로 회복될 때까지 부드러운 칫솔을 사용해야 하며, 치실을 사용해서는 안됩니다. 이식 후 방사선 치료나 항암 치료에 의해 구강 건조가 생길 수 있는데, 이 때 수분이 많은 음식이나 물을 많이 섭취하면 도움이 됩니다.

3. 운동과 휴식

적당한 운동은 조혈모세포이식 후 경험할 수 있는 피로감을 완화해주고, 면역력을 높여주며, 근력과 체력 회복에 도움이 되고, 식생활과 수면에도 긍정적인 효과를 줍니다. 따라서 규칙적인 운동 습관을 갖는 것이 중요합니다.

4. 대인 관계

이식 후 적어도 6개월 동안은 공기로부터 오염되는 세균이나 바이러스 감염을 예방하기 위해 사람이 붐비는 장소와 폐쇄된 공간, 풀장 등은 피해야 하며 외래 방문 등 부득이한 경우에는 마스크를 착용하고 집에 귀가하면 깨끗이 샤워를 합니다. 집안에서 일상적으로 만나는 건강한 가족과 있을 때는 마스크를 착용하지 않습니다. 가족이 감기에 걸렸다면 그 사람과의 가까운 접촉은 피하고 감기에 걸린 사람이 마스크를 착용하도록 합니다. 감기 이외에도 독감, 수두, 대상포진, 홍역 등과 같은 전염병을 가진 어느 누구와도 접촉을 피해야 합니다. 환자와 함께 생활하는 가족들은 감염의 위험을 줄이기 위해 항상 청결을 유지해야 하며 외출 후에는 손을 씻습니다. 학교나 직장으로 돌아가는 시점은 100일 후 혹은 면역억제제 투여가 끝난 후 주치의와 결정합니다.

5. 식생활

제한된 식생활의 목적은 조혈모세포이식 후 퇴원을 앞둔 환자들이 면역능력이 높아질 때까지 음식을 통한 감염을 예방하면서 충분한 영양섭취로 적절한 영양상태를 유지하도록 하는 데 있습니다. 매일 균형 잡힌 식생활로 고른 영양소를 섭취하는 것이 치유와 면역력의 회복에 가장 좋습니다. 환자의 식이 제한 기간은 치료 후 면역기능의 회복에 따라 결정되며, 이식편대 숙주반응이 심하게 온 경우에는 주치의와 상의하여 제한 시기를 조절해야 합니다.

6. 예방접종

조혈모세포이식을 시행하는 환자는 대부분 이식 전 강력한 면역억제치료를 받아 이미 항체가 감소되어 있거나 없는 경우가 많고, 이식 후 특이 항체가 있을 확률은 이식 전 환자의 면역상태뿐만 아니라 공여자의 면역체계에 따라 달라집니다. 이식 후 환자의 특이 B세포 면역은 시간이 갈수록 점차 감소하여, 감염질환에 걸릴 수 있어 예방접종이 필요합니다. 일반적으로 예방접종을 하지 않으면 동종 혹은 자가조혈모세포이식 후 백신으로 예방이 가능한 질환(예: 파상풍, 폴리오, 홍역, 볼거리, 풍진 등)의 항체가 1~10년에 걸쳐 감소한다고 알려져 있습니다. 이식 후 예방접종은 전처치 약제, 공여자로부터 면역 전달 가능성, 이식편대 숙주반응, 이식 후 사용하게 되는 면역억제제 등에 의해 면역 구성이 달라질 수 있기 때문에 여러가지 상황을 고려해야 합니다. 하지만 지금까지는 이식의 종류(동종 혹은 자가), 조혈모세포의 종류(골수, 말초혈, 제대혈) 등으로 구분하지 않고, 예방접종을 권장합니다.

Q. 조혈모세포이식이란 무엇입니까?

A. 조혈모세포란 피를 만드는 어머니 세포란 뜻으로 이 세포가 자라고 증식하여 혈액내의 적혈구, 백혈구, 혈소판, 그리고 각종 면역세포를 만들게 됩니다. 각종 혈액질환은 이러한 조혈과정 중에 발생한 성장장애나 암세포로의 변화 등으로 인해 발생합니다. 혈액질환으로 인해 정상 골수에서 만들어져야 하는 적혈구, 백혈구, 혈소판이 생성되지 못하게 되면 공통적으로 빈혈(적혈구 감소), 출혈(혈소판 감소), 세균감염(정상 백혈구의 감소) 등의 증상이 나타나게 됩니다. 또한 백혈병 암세포는 전신에 분포를 하여 폐, 콩팥, 비장, 간, 그리고 뇌나 척추와 같은 중추신경계 등에 침착을 하여 여러 가지 임상 양상을 나타냅니다. 이와 같이 조혈모세포의 분화와 증식의 이상으로 발생하는 각종 혈액질환을 치료하기 위해 병든 조혈과정을 없애고 새로운 조혈기능을 건설하기 위해 건강한 조혈모세포를 이식하는 치료법이 조혈모세포이식입니다. 이는 유방암과 같이 항암제에 반응이 좋으나, 그 부작용으로 골수기능저하가 문제가 되는 질환에서 골수 구제의 방법으로 이용되기도 합니다.

Q. 혈액의 구성과 기능은 무엇인가요?

A. 1) 적혈구: 1 mm의 피속에 약 500만개가 존재하고 헤모글로빈이라는 혈색소를 함유하고 있어 육안적으로 붉게 보입니다. 헤모글로빈은 일종의 단백질로서 철분을 많이 포함하고 있으며 신체의 각 조직에 산소를 공급합니다. 이 헤모글로빈이 정상보다 낮은 경우를 빈혈이라 하며, 전신 쇠약감, 허약감, 어지럼증, 두통 등이 발생합니다.

2) 혈소판: 지혈작용을 하는 세포로 수가 부족하거나 기능 이상이 있을 경우 출혈이 발생합니다. 사소한 충격에도 쉽게 멍이 들고 잇몸에서 출혈을 하게 됩니다. 혈소판 수의 저하가 심각한 경우에는 자연 출혈이 발생하며 신체의 중요한 장기, 즉, 뇌, 장, 폐 등에 발생할 경우에는 생명을 위협할 수 있습니다.

3) 백혈구: 백혈구는 세균 감염 등으로부터 신체를 보호하는 면역세포로 호중구, 호산구, 호염구, 림프구, 단핵구 등으로 구성되어 있습니다. 이중 호중구는 방어기전의 최일선에 위치한 중요한 세포입니다. 각종 혈액질환으로 정상적인 백혈구가 감소하게 되면 심각한 감염증이 발생하게 되며, 과다 증식된 백혈병 암세포 등은 혈류의 흐름을 방해하여 출혈이나 혈전을 야기하기도 합니다.

Q. 조혈모세포이식 전에 환자가 준비해야 할 사항은 무엇인가요?

A. 이식은 다량의 항암제 주입이나 방사선 조사, 각종 약물과 수액의 투여, 다량의 수혈이 동반됩니다. 이로 인해 이식과 관련한 합병증이 발생하게 마련이며 그 정도가 심각할 수도 있습니다. 그러므로 이식을 계획하는 의사는 이식이 환자에게 득이 될지 실이 될지를 면밀히 판단하게 됩니다. 즉, 이식을 받는 환자에게 감염원이 될 만한 질환은 없는지, 심장이나 신장, 간, 그리고 폐 등의 주요 장기의 기능은 이식의 과정을 견딜 수 있는지 정밀 검사를 하게 됩니다. 이를 위해 심장초음파 검사, 폐기능 검사, 복부초음파 검사, 구강이나 이비인후과적 기본 검사를 하게 됩니다. 검사 결과에 따라 발치나 각종 수술을 시행하여 교정하기도 하며, 투여되는 항암제의 종류나 양을 결정하게 됩니다. 만약 주요 장기의 기능 저하가 심각한 경우에는 이식을 포기해야 하는 경우도 있습니다. 미혼의 환자의 경우 이식 이후의 불임을 대비해 정자나 난자의 냉동 보관을 미리 하기도 합니다.

Q. 조혈모세포공여자로 선정되면 이후 어떻게 진행됩니까?

A. 이식 전 공여자가 이식에 적합한지를 알기 위해 신체검사를 시행합니다. 이 검사는 외래에서 시행하며 환자의 이식일로부터 4주 전에 시행합니다. 공여자는 검사당일 금식상태에서 혈액검사, 소변검사, 심전도, 흉부 X-ray 등의 검사를 받습니다. 골수 조혈모세포 공여자인 경우, 이식 전 골수 채취 시 필요한 자가 수혈을 위한 혈액을 채취하여 보관하기도 합니다. 이식을 준비하는 동안 공여자는 균형 있는 식사와 적당한 운동, 감염에 노출되는 것을 피하고 한약 등 불필요한 투약을 삼갑니다. 감염이나 불가피한 치료가 필요한 경우 주치의와 사전에 상의하여야 합니다.

Q. 중심정맥관이란 무엇입니까?

A. 조혈모세포이식을 위해서는 반드시 중심정맥관 삽입이 필요하므로 이식 전 히크만삽관술을 받게 됩니다. 이는 히크만카테터라 부르는 작고 유연한 관을 심장 바로 위에 위치한 굵은 정맥으로 삽입하는 것으로, 국소마취하에 1시간 내에 끝나는 간단한 시술입니다. 환자는 매일 팔이나 손에 바늘을 꽂지 않고도 통증 없이 이 관을 통해 약물과 혈액 제재를 투여할 수 있고 혈액채취를 할 수 있습니다.

Q. 조혈모세포이식을 위해 왜 무균실에 입원해야 하나요?

A. 이식을 위한 준비가 완료되면 이식일에 맞추어 전처치 시작 전 조혈모세포이식병동(무균실)로 입원을 하게 됩니다. 이곳에서는 혈액종양환자의 치료에 따른 백혈구 수 감소 시 올 수 있는 감염을 예방하기 위해 여과 처리된 공기와 물이 지속적으로 공급되고 있습니다. 따라서 외부적인 감염요인을 최소화하기 위해 면회객 및 면회시간을 제한하고 외부로부터 반입되는 물품과 음식에 제한이 있습니다.

Q. 조혈모세포이식 전처치란 무엇인가요?

A. 본격적인 이식의 과정은 전처치인 항암제나 방사선 치료를 받으면서 시작이 됩니다. 이는 조혈모세포가 정착할 공간을 마련하고 종양세포와 환자의 골수를 없애고 새로운 세포가 자리잡을 수 있도록 하기 위함입니다. 항암 치료나 방사선 치료의 종류와 양은 환자의 질환과 상태에 따라 결정됩니다. 항암 치료는 암세포와 구강점막, 위장관 점막, 머리카락 등 빨리 성장하는 정상세포에도 영향을 줄 수 있습니다. 그 결과 일시적으로 탈모, 구역, 구토, 설사, 구강 내 점막염과 궤양, 식욕저하를 가져오게 됩니다. 방사선 치료의 부작용은 피부발적, 건조, 가려움, 갈라짐 등의 증상이 올 수 있으며 수주간 지속되다가 사라집니다. 미온수 목욕이나 저자극성 비누를 사용하는 것이 도움이 되며 피부에 열을 가하면 안됩니다. 이 기간 동안 환자는 항암 치료, 방사선 치료 등으로 인해 기운이 빠지고 자극에 민감해지고 속이 메슥거리는 등 힘든 시기이며, 이때에는 정상적인 식사가 어렵기 때문에 고단위 영양 수액제로 영양을 공급받게 됩니다.

Q. 조혈모세포기증 공여자의 입원기간은 얼마나 되나요?

A. 조혈모세포 공여자는 환자의 이식일 1일전에 입원합니다. 일반적으로 총 입원기간은 2박 3일이며, 세포 분리나 세포 확장을 추가할 경우 5일 이상의 입원기간이 추가로 필요하거나 외래에서 촉진제 주사를 맞기도 합니다.

Q. 조혈모세포이식은 수술실에서 실시하나요?

A. 채취된 골수는 이식후의 부작용과 이물질을 줄이기 위해 조혈모세포만을 분리한 뒤 환자가 입원해 있는 무균실로 직접 운반되어 중심정맥관을 통해 환자에게 주입됩니다. 자가이식의 경우 채취된 조혈모세포는 이식되는 날까지 냉동 저장되다가 이식 일에 환자 옆에서 녹인 후 바로 주입됩니다.

Q. 조혈모세포이식 후 회복할 때까지 환자에게 발생할 문제들은 무엇인가요?

A. 이식 후 약 1~2주가 지나면서 전처치로 인해 발생한 구강이나 위장관의 점막염은 많은 호전을 보이게 되고 전신 상태도 양호해지게 됩니다. 담당 의사는 간이나 콩팥 등에 발생할 수 있는 각종 합병증을 조기에 발견하기 위해 환자의 체중의 변화나 소변량 등을 면밀히 관찰하고, 주기적으로 각종 혈액검사 및 방사선 검사 등을 시행하게 됩니다. 조혈기능이 회복되기까지는 세균감염이 가장 큰 문제가 될 수 있으며, 특히 출혈을 예방하기 위해 혈소판을 일정 수준 이상으로 유지하기 위해 지속적인 수혈을 하게 됩니다. 많은 환자들이 백혈구 저하시기에 발열을 경험하게 되는데 이를 예방하기 위해 환자 스스로 구강 청결 및 좌욕 등을 열심히 하여야 합니다. 주입된 조혈모세포가 생착되어 말초 혈액 소견이 점차 회복되기 시작하는 시기는 대개 이식 후 2~3주 정도이나 일부에서는 생착이 안되어 추가 조혈모세포를 주입하기도 합니다. 동종조혈모세포이식의 경우 생착을 전후로 일부 환자들은 허리나 다리의 통증을 경험하게 되며, 무엇보다 급성 이식편대 숙주병이 발생하기도 합니다. 급성 이식편대 숙주병이란 주입된 공여자의 면역세포가 환자의 신체를 이물질로 인식하여 유발되는 면역반응으로 마치 주객이 전도된 양상이라 할 수 있습니다. 이를 예방하기 위해 이식 전부터 면역억제제를 투여하는데 피부의 반점, 황달 등의 간기능 이상, 다량의 묽은 설사와 복통 등의 주된 증상이 발생할 경우 이를 치료하기 위해 스테로이드제제와 같은 다른 면역억제제를 추가하게 됩니다. 이외에도 일부 환자들은 약제에 의한 독성이나 바이러스 때문에 치료를 받아야 하는 경우도 있습니다. 앞서 열거한 약제의 독성이나 급성 이식편대 숙주병, 그리고 감염 등의 합병증은 자가 이식보다는 동종이식에서 더 많이 발생하며, 동종이식 중에서도 혈연간 이식보다는 비혈연간 이식에서 자주, 그리고 심각하게 발생할 수 있습니다. 반면에 자가조혈모세포이식은 위장관이나 구강 점막염의 정도가 동종이식보다 경미하며 회복 또한 빠릅니다. 이식 후 말초 혈액 소견이 점차 정상화되는 시기도 대개 10일에서 2주 내외로 동종이식보다 이릅니다. 이렇듯 자가이식은 동종이식과 달리 면역억제제가 투여되지 않기 때문에 여러 약제 독성에 의한 부작용이 적고 면역기능의 회복이 빠릅니다. 또한 동종이식에서와 같은 면역학적인 부작용이 발생하지 않기 때문에 급, 만성 이식편대 숙주병도 발생하지 않아 큰 합병증이 적어 비교적 무난하게 이식과정을 마치게 됩니다. 다만 극소수의 환자에서 생착이 안 되는 경우가 발생하기도 하며, 동종이식에 비해 재발의 위험성이 더 높습니다.

국가별 타인 동종조혈모세포이식을 위한 공여자 데이터베이스가 구축되어 있습니다. 환자의 HLA 검사결과가 있는 경우, 국내의 타인 공여자 존재 여부는 각 병원의 조혈모세포이식 코디네이터를 통해 조회가 가능합니다. 다만, 타인 공여자의 기증의사 확인과 2차검사가 진행되어야 국내 공여자로부터의 이식 진행에 대해 정확한 정보를 알 수 있습니다. 국내 공여자가 진행이 힘든 경우라면 외국 공여자에 대한 검색을 진행할 수 있습니다.

국내 일치율은 60~70%, 국외 일치율은 30~40% 입니다.