전신마취

전신마취의 개념과 과정에 대해 알아보겠습니다.

마취의 종류는 크게 전신마취, 부위마취 및 국소마취로 나눌 수 있습니다. 전신마취란 말 그대로 온 몸을 마취하는 것으로 마취제를 흡입하는 흡입마취와 정맥 내로 투여하는 정맥마취가 가장 널리 사용됩니다. 전신마취에 비해 적은 양의 약제를 투여해 얕은 수면상태를 유지하고 환자 스스로 호흡을 할 수 있어 인공호흡이 필요 없는 감시하마취관리(Monitored Anesthetic Care, MAC)도 있습니다. 이를 흔히 수면마취 혹은 진정마취라고도 합니다. 감시하마취관리는 수술장에서 시행하는 수술이나 시술 외에 내시경실에서 이루어지는 시술이나 수술, 심혈관센터나 뇌혈관센터 또는 영상의학과에서 이루어지는 시술이나 수술, MRI 검사 등 시행 영역이 점차 넓어지는 추세입니다.

1. 전신마취의 개념

전신마취는 의식소실, 감각차단, 운동차단 그리고 반사차단을 포함하는 총체적인 현상입니다. 마취통증의학과 의사는 마취제를 사용하여 수술에 필요한 최적의 생리 상태를 유지하는 동시에, 마취와 수술이 이루어지는 동안 지속적으로 환자의 상태를 감시합니다. 전신마취를 할 때 약을 한 번 주면 수술이 끝날 때까지 잠이 든다고 생각하는 사람이 많은데, 실제로는 그렇지 않습니다.

마취제를 투여하면 호흡이 억제되거나 소실되고, 심혈관계 기능도 떨어질 수 있습니다. 따라서, 적절한 마취 깊이가 유지되도록 적절한 양의 마취제를 지속적으로 사용해야 하고, 호흡기 및 심혈관계 이상 여부를 그때그때 확인하면서 대처해야 합니다. 즉, 수술을 진행하는 내내 흡입마취제 및 정맥마취제를 지속적으로 투여하여 환자가 통증을 느끼지 못하게 하고, 불필요한 반사기능을 차단시키며, 신경근차단제를 적절히 사용하여 근육을 완전히 이완시켜 수술을 하는 데 최적의 상태를 유지합니다. 뿐만 아니라 마취통증의학과 의사는 수술 중 출혈이 발생하거나 환자의 혈압이 떨어지고 심혈관 계통이나 호흡기 계통에 이상이 발생하는 경우에도 이에 대처해 약제를 투여하거나 처치를 시행하고, 수혈을 하거나 적절한 수액을 필요한 양만큼 투여하면서 환자의 상태를 회복시키고 정상 상태로 유지합니다.

마취 중에는 인공호흡기를 포함한 마취기, 맥박 산소포화도, 심전도, 혈압감시장치, 뇌파감시장치, 온도계, 호흡감시장치 등을 사용하며, 필요에 따라 침습적 동맥압, 중심정맥압, 심박출량, 폐동맥압 등을 감시하는 다양한 감시장치와 심장의 움직임이나 이상을 확인하기 위한 심장 초음파 등의 의료장비를 적절히 사용하여 의식이 없는 환자의 안전을 위해 최선을 다합니다. 전신마취는 마취제의 투여경로에 따라 흡입마취와 정맥마취로 나뉘는데, 흡입마취는 산소와 마취가스를 혼합하여 인공호흡기를 통해서 폐로 투여하는 방법을 말하며, 정맥마취는 정맥 내로 약물을 주사하는 방법입니다.

1) 흡입 전신마취

흡입마취라고도 하며, 현재 임상에서 가장 흔히 사용되는 전신마취 방법입니다. 마취제의 투여 및 배설이 폐를 통해 이루어지므로 마취심도를 신속하게 측정하고 변화시킬 수 있는 것이 장점입니다. 흡입마취제는 마취유도와 각성이 매우 빠릅니다. 폐를 통해 산소와 함께 들어온 마취제는 혈액으로 빠르게 퍼져 주로 중추신경계인 뇌와 척수에 마취효과를 나타내면서 다른 장기에도 영향을 미칩니다. 따라서 혈액에서 마취제가 빠져나가고 수술 후 의식이 돌아와도 투여된 마취제가 체내에서 완전히 배설되기까지는 상당한 시간이 걸릴 수 있습니다.

2) 정맥 전신마취

정맥마취라고도 합니다. 마취제를 정맥으로 투여해서 중추신경계인 뇌와 척수에 마취효과를 나타내며 다른 장기에도 영향을 미칩니다. 정맥마취제는 비교적 안전하고 효과적이며 작용이 빠르기 때문에 전신마취 유도, 단시간의 간단한 수술 등에 주로 사용되고 장시간의 수술에서 주 마취제로서의 사용은 제한되어 왔습니다. 그러나 지속적인 연구와 컴퓨터화된 조절 주입기의 개발로 신경이나 뇌에 작용할 정도로 원하는 마취제 농도를 설정하면 설정 농도가 유지되도록 정맥마취제를 지속적 투여 및 조절할 수 있게 되었습니다. 따라서, 과거에 비해 다양한 정맥마취제를 지속적으로 투여하여 장시간 마취를 유지하는 방법도 많이 사용됩니다.

정맥마취제는 정맥마취 뿐 아니라 흡입마취 시작 단계에서 혈관으로 투여해 환자가 마취 상태에 들어가게 하는 목적으로도 사용될 수 있습니다. 이 경우 정맥마취제로 마취상태를 유도한 후 흡입마취제를 지속적으로 투여하는 방법을 이용합니다. 뿐만 아니라, 국소마취나 부위마취 시에 환자의 불안과 공포를 줄이거나, 진정 상태를 유지할 목적으로 사용할 수도 있습니다.

마취 과정에 대해 알아보겠습니다.

1) 마취 전 환자 평가

수술이 결정되고 마취가 계획되면, 마취통증의학과 의사는 마취 전 환자평가 및 처치를 합니다. 이 과정의 목적은 수술에 앞서 환자가 정신적, 신체적으로 최상의 상태에 있도록 하는 것입니다. 마취통증의학과 의사는 제일 먼저 환자와의 면담 및 의무기록 검토를 통하여 환자의 건강정보를 수집하고 평가합니다. 환자에게 기저질환이 있거나 일부 장기의 이상이 동반된 경우 수술 전에 위험성을 파악하기 위한 검사를 지시하기도 합니다. 종합적인 결과를 바탕으로 환자의 상태 및 수술 종류에 맞춰 적절한 마취제, 마취 방법 등 전반적인 마취의 계획을 선택하고 안전한 마취를 위한 준비를 합니다. 혹시 일어날 수 있는 위험과 대책에 대해 환자와 함께 의논하여 불안과 공포를 해소시키고 자연스럽게 마취계획에 대한 동의를 이끌어내기도 합니다.

2) 마취 전(前) 투약

수술 전 환자에게 전(前)투약을 하는 주요 이유는 환자의 진정 및 불안 해소, 혈역학적 안정, 위내용물 흡인의 감소, 진통 효과, 수술 후의 오심 및 구토의 방지, 감염 예방 등입니다. 그 외에 수술 과정 동안 일어나는 일을 잊게 하며, 구강이나 기도 내 분비물의 감소 등을 위해 전(前) 투약을 시행할 수도 있습니다.

3) 기관관리를 위한 사전 평가

마취제가 투여되고 환자의 의식이 없어지면 기도폐쇄나 호흡억제가 쉽게 발생합니다. 특히 대부분의 전신마취 과정에는 신경근차단제를 투여하는데, 신경근차단제를 투여하면 전신 근육이 이완되고 움직이지 못하게 되면서 호흡에 관여하는 근육의 운동도 소실되므로 인공호흡기를 통해 기계호흡을 해야 합니다. 이를 위해 대부분의 전신마취에서는 후두마스크 삽입 또는 기관삽관을 통해 기도를 관리하고 인공호흡을 시행합니다.

[기도의 평가 및 기도관리]

환자의 수술 전 기도평가를 통해 기도관리의 어려움을 예측하는 것은 대단히 중요합니다. 기도관리가 어려운 경우는 해부학적인 이상, 병적인 이상, 기술적인 문제 등으로 나눌 수 있습니다.

환자에게 병력을 듣는 것으로 약간의 정보를 얻을 수는 있으나 대부분의 문제점은 환자의 자세, 습관, 안면, 구강, 턱, 목 등을 철저히 조사한 후에 알 수 있습니다. 이학적 검사에서는 앉은 상태에서 정면과 측면을 보고, 입을 벌려 입안의 구조를 확인하고, 혀를 내밀거나 목을 젖히는 등의 과정을 통해 환자의 상태를 평가합니다. 또한 목을 들여다 보며 구강 내 해부학적 이상과 함께 흔들리거나 결손 또는 손상된 치아가 없는지도 확인합니다. 이러한 결과를 종합해 마취할 때 시행할 기도관리 방법을 계획하고 필요한 준비를 하게 됩니다.

4) 수술실에서의 전신마취 과정 및 방법

환자가 수술실로 이동한 후 각종 감시장비를 환자에게 부착하고 마취기를 점검합니다. 마취통증의학과 의사는 환자에게 산소마스크를 대고 천천히, 깊게 숨을 쉬도록 합니다. 정맥마취제를 투여하면 경우에 따라 주사 부위에 약간의 통증을 느낄 수도 있으나, 대개 1분 이내에 의식을 잃으면서 마취가 시작됩니다. 그 후 마취통증의학과 의사는 신경근차단제를 투여한 뒤 후두경을 이용하여 기도 내에 적절한 크기의 튜브를 삽입하고, 튜브를 마취기에 연결하여 산소와 흡입마취제를 흡입시키면서 인공호흡을 시행합니다. 경우에 따라 흡입마취제 대신 정맥마취제를 지속적으로 투여하기도 합니다.

수술 중 마취통증의학과 의사는 지속적으로 마취제를 투여하여 마취 깊이를 조절하고, 수액 및 혈액을 공급하며, 필요한 경우 기타 약제를 쓰거나 검사를 하여 환자가 안정된 상태를 유지하도록 합니다. 수술이 끝날 무렵에 마취통증의학과 의사가 마취제의 투여를 중단하고 산소만을 흡입시켜 체내(특히 뇌조직)의 마취제를 배출시키면 환자는 점차 의식을 회복합니다. 동시에 신경근차단제의 효과를 반전시키는 약물을 투여해 환자 스스로의 자연호흡이 되돌아오게 하여 마취상태에서 회복시킵니다.

수술이 끝난 환자는 회복실로 옮겨지며, 그 곳에 있는 마취통증의학과 의사와 간호사들이 환자가 마취에서 안전하게 회복되도록 보살핍니다. 또한 수술과 마취에 따른 출혈, 혈압하강 또는 혈압상승 등의 이상이나 부작용에 대한 처치도 시행합니다. 회복실에서 체류하는 시간은 환자의 상태에 따라 다르나 대개 1시간 이내이며, 혈압과 맥박 등의 활력징후가 정상범위 내로 유지되고 의식이 회복되어 안전한 상태가 되면 환자를 병실로 옮깁니다.

전신마취 후 회복과정과 수술 후 통증 관리에 대해 알아보겠습니다.

1. 회복실에서의 치료과정

전신마취 하에 수술을 받은 환자는 수술 직후 다양한 요인에 의해 의식과 심폐기능 등의 상태가 불안정할 수 있습니다. 마취통증의학과 의사는 회복실에서 환자가 수술 및 마취에 의한 생리적 변화로부터 충분히 회복되어 병실로 옮겨갈 때까지 환자를 충분히 각성시키고 감시합니다. 또한 중추신경계, 심혈관계, 호흡계 그리고 신장, 간 등의 생리기능이 원활하게 유지되도록 관리하고 기능장애가 발생하였을 때는 즉시 응급처치를 시행합니다.

수술 직후 회복실에서 흔히 일어날 수 있는 문제로는 호흡계통의 합병증인 기도폐쇄, 저환기, 저산소혈증, 순환계통의 합병증인 저혈압, 고혈압, 심부정맥, 허혈성 심장질환 등, 비뇨계통의 합병증인 소변량 감소, 피가 섞인 소변, 소변보기 어려움 등이 있으며 그 외에 흥분, 소란, 의식 회복 지연, 통증, 구역, 구토, 흡인, 저체온, 떨림, 고체온, 악성 고열증, 출혈 등이 나타날 수 있습니다.

2. 수술 후 통증 관리

수술 후에는 아편유사제, 비스테로이드성 소염진통제, 보조진통제 등을 정맥주사하여 수술 후 통증을 억제합니다. 또한 척추마취나 경막외마취, 신경차단 등의 방법으로 국소마취제를 투여해서 수술 부위의 감각을 마비시키거나 통증을 조절할 수도 있습니다. 진통작용을 하는 약물을 지속적으로 투여하거나, 환자 스스로 아플 때마다 단추를 눌러 약이 들어가게 하는 자가통증조절법도 널리 사용됩니다.

자가통증조절법(patient-controlled analgesia, PCA)은 일정 용량의 약물이 지속적으로 투여되도록 해서 통증을 조절할 수 있고, 필요에 따라 환자가 버튼을 누르면 추가로 약제가 소량 투여되도록 하는 장치이며, 약물 농도를 개인별로 적절하고 일정하게 유지하기에 용이합니다. 자가통증조절법의 장점은 아편유사제나 진통제를 환자에게 필요량만 주입하여 통증을 조절하며, 개개인이 느끼는 통증을 빠르게 조정하고, 통증의 정도가 일정하지 않은 상황(움직이거나 기침할 때, 야간)에서도 통증을 조절할 수 있다는 것입니다. 하지만 진통제에 의한 부작용은 동일하며, 오심, 구토, 가려움증, 진정 효과 및 호흡억제, 요저류, 의식혼란, 장 운동의 억제, 저혈압 등이 발생할 수 있습니다.

1. 마취 전후 주의사항

환자는 평소 사용하던 모든 약제 혹은 약물을 빠뜨리지 않고 마취통증의학과 의사에게 알려주어야 합니다. 간혹 약제가 마취제와 상호작용을 일으켜 위험을 초래할 수 있기 때문입니다. 사용하는 약물의 중단 여부는 주치의 및 마취통증의학과 의사와 반드시 상의하여야 합니다. 수술 전 일정 기간 금식을 하여 구토로 인한 흡인성 폐렴을 방지합니다. 흡인성 폐렴은 위산으로 인한 치명적인 폐 손상의 위험이 따르기 때문에 금식이 되지 않은 환자는 전신마취뿐만 아니라 부위마취도 받을 수 없는 것이 원칙입니다.

평소 알레르기성 체질이나 특정한 물질, 약제 혹은 음식에 심한 알레르기가 있는 환자는 반드시 마취통증의학과 의사에게 알려야 합니다. 과거 전신마취 도중 좋지 않은 기억이 있거나, 가족 중에 전신마취 후 합병증이 있었던 경우도 반드시 마취통증의학과 의사와 상의하여야 합니다. 드물지만 악성고열증 등 치명적인 질환은 가족력과 유전적인 소인이 있을 수 있므로 사전에 대비하여야 하기 때문입니다. 치료받고 있는 모든 질환은 주치의에게 알려 질환의 정도에 따라 검사를 추가하거나 협진을 거쳐야 합니다.

마취 중 시행하는 기관삽관의 가장 흔한 합병증은 목 부위의 통증(인후통)입니다. 이것은 삽입된 튜브가 목안을 자극하여 발생하는 것으로, 대부분 특별한 조치가 필요 없고 따뜻한 물을 마시거나 캔디형 알약을 이용하여 증상을 경감시킬 수 있으며, 1~2일 후면 저절로 가라앉습니다. 하지만, 쉰 목소리(애성)가 지속되는 등의 이상 증상이 동반되면 성대 마비나 손상의 유무를 조사해야 합니다. 그 외 기관삽관 시 동반될 수 있는 합병증으로는 입술에 멍이 드는 것, 치아 손상, 비출혈(코피) 등이 있습니다.

2. 전신마취 중 발생할 수 있는 합병증

1) 구강내 구조물(특히 치아) 혹은 기도의 손상

전신마취 시작 시점에 마취통증의학과 의사는 필요한 기구를 이용하여 기도 내에 후두마스크 또는 튜브를 삽입하고, 마취기에 연결하여 산소와 함께(전신마취 종류에 따라) 흡입마취제를 흡입시키면서 인공호흡을 시행합니다. 이때 환자의 치아가 많이 흔들리거나 치아 일부가 없는 경우 치아손상의 가능성이 상대적으로 높으며, 기도가 손상될 수 있습니다.

2) 저산소증과 그에 따른 합병증

얼굴이나 기도 내 구조에 상대적인 변형이 있어 기도확보가 어렵거나 감기와 같은 상기도 감염으로 인해 기도확보 과정에서 기관지가 경련을 일으키면, 산소가 폐에 적절히 공급되지 않아 뇌 및 다른 장기가 손상될 수도 있습니다. 저산소증이 심한 경우에는 사망에 이를 수도 있습니다. 마취통증의학과 의사는 어려운 환자의 기관내 삽관 등을 통한 기도확보를 가장 잘 할 수 있는 전문의로 대부분 안전하게 기도확보가 이루어지므로 저산소증이 발생하는 경우는 극히 적습니다. 그러나, 드물게 기관내 삽관에 실패하거나 인공호흡이 잘 이루어지지 않아 수술을 중단하거나 수술 전에 마취를 중단하고 환자를 깨우는 경우가 있습니다.

3) 폐 흡인과 그에 따른 합병증

전신마취 전에는 성인 기준으로 대략 8시간 정도 금식이 필요합니다. 응급 수술이라 금식 시간이 8시간 미만일 경우 위에 남아 있던 음식물이나 내용물이 역류하여 기도 내로 들어갈 수 있습니다. 이 경우 흡인성 폐렴과 같은 합병증이 발생하여 수술 후에 인공호흡기 치료를 받아야 하거나, 심하면 사망에 이를 수도 있습니다. 8시간의 금식 시간을 지켰다 하더라도 중등도 이상의 복부팽만이 있거나, 임산부, 고도비만, 장폐색이 있는 환자 등에서는 위 내용물이 남아 전신마취 과정에서 위식도 역류 및 이에 따른 흡인성 폐렴이 발생할 수 있습니다.

4) 부정맥, 심근경색과 그에 따른 합병증

이전에 심장에 문제가 있었던 경우 수술과 전신마취 등 강한 스트레스를 받으면 부정맥, 심근경색의 위험이 상대적으로 높으며 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.

5) 악성 고열증과 그에 따른 합병증

전신마취 중에 사용되는 마취제에 의해 환자의 체온이 올라가는 악성 고열증이 발생할 수 있으며, 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다. 주로 흡입 마취제와 관련된 것으로 알려져 있습니다.

6) 수혈에 의한 합병증

수술 시 피가 많이 나는 경우 수혈을 시행할 수 있는데, 수혈에 따른 합병증으로 지혈이 잘 안 되거나 폐부종, 전해질 장애, 과민 반응(알레르기 반응)이 나타날 수 있으며, 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.

7) 마취나 수술 중에 사용하는 약물에 대한 이상반응이나 과민반응

경우에 따라 마취나 수술 중에 사용하는 약물에 대한 이상반응이나 과민반응이 나타날 수 있으며, 잘 치료되지 않으면 심한 합병증이 발생할 수 있습니다. 과거 마취 과정에서 약물 부작용이 있었거나, 평소 복용하는 약물에 알레르기나 이상반응이 있었다면 반드시 마취통증의학과 의사에게 미리 알려야 합니다.

3. 전신마취 후 발생할 수 있는 합병증

1) 폐와 관련된 합병증

전신마취 후 가장 흔히 발생하는 합병증으로는 폐렴, 무기폐, 폐부종 등으로, 치료가 필요한 경우도 있으며 심한 경우 인공호흡기가 필요할 수도 있습니다. 전신마취 후 폐합병증을 예방하려면 수술 후 기침을 크게 하고, 심호흡을 자주 하며, 가래를 잘 뱉어내는 것이 중요합니다.

2) 심장과 관련된 합병증

원래 심장질환이 있던 환자에서 발생 위험성이 더 높습니다. 부정맥, 심근경색 등이 발생하여 치료가 필요한 경우도 있으며 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.

3) 간 혹은 신장과 관련된 합병증

원래 신장기능 혹은 간기능이 감소되어 있던 환자에서 수술과 마취 후에 간기능 혹은 신기능이 악화되는 경우가 있으며, 심한 경우 간부전, 신부전이 발생하거나 사망에 이를 수도 있습니다.

4) 수술자세와 관련된 합병증

수술을 용이하게 하기 위해 장시간 특정 자세를 취하면 신경손상이 발생하는 경우가 있습니다

Q. 전신마취를 받으면 머리가 나빠지지 않나요?

A. 마취제는 뇌에 작용하여 의식을 없애고 감각을 둔하게 만드는 약제입니다. 마취제가 뇌기능을 억제하므로 전신마취를 받으면 머리가 나빠질 것이라는 걱정을 하게 되는데 보통 사람들에서 머리가 나빠진다는 증거는 없습니다.

Q. 전신마취가 어려운 환자의 경우, 대안이 무엇인가요?

A. 기도확보가 어렵거나 전신상태가 전신마취에 적합하지 않다고 판단되면 부위마취를 대안으로 선택할 수는 있습니다. 그러나 부위마취로 진행할 수 있는 수술의 종류는 한정되어 있기에 전신마취가 어려운 환자의 경우라도 위험/이익의 비중을 따져서 전신마취를 진행할 수밖에 없는 경우도 있습니다.

1. 대한마취과학회. (2009). 마취과학 I, II (2판). 서울: 엘스비어코리아.

2.대한마취통증의학회. (2014). 마취통증의학 (3판). 서울: 여문각.

3.Michael A. Gropper. (2019). Miller's Anesthesia (9th Edition). New York, NY: Elsevier.

4.John Butterworth. (2018). Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology (6th Edition). New York, NY: McGraw-Hill Education.