위십이지장 궤양

위십이지장궤양의 가장 중요한 원인은 헬리코박터균 감염과 비스테로이드 진통소염제 복용입니다.

1. 헬리코박터 파일로리 감염

헬리코박터는 위 점막의 점액층에서 편모(flagella)를 이용해 활발히 움직이며 살아가는 세균으로, 1983년 호주의 Warren 박사와 내과 전공의 Marshall에 의해 배양되어 위십이지장 질환과의 연관성이 확인되었습니다[2].

헬리코박터 감염이 십이지장궤양의 원인임을 보여주는 근거로, 제균에 실패하면 1년 내 재발률이 57.1%, 2년 후에는 78.6%까지 높아지지만, 제균에 성공하면 재발이 거의 없다는 연구 결과가 있습니다[3].

우리나라 위궤양 환자에서 헬리코박터 감염률은 82.2%로 십이지장궤양(95%)보다 낮아 연관성이 상대적으로 낮은데, 이는 아스피린이나 비스테로이드 항염증제(진통소염제)가 위궤양의 또 다른 원인이기 때문이며, 헬리코박터가 위산이 많은 위점막에서도 살 수 있는 것은 세균보다 100배 많은 요소분해효소(urease)로 강산을 중화하기 때문입니다.

우리나라 16세 이상 인구의 헬리코박터 감염률은 1998년 66.9%에서 2005년 59.6%, 2011년 54.4%, 2016~2017년 43.9%로 감소하는 경향을 보이며[4], 특히 소화성 궤양의 호발연령인 40대 이상에서는 40%대의 감염률을 보이고 있습니다. 감염자의 약 15%에서만 소화성 궤양, 위암, 심한 위염 등이 발생해 제균이 필요한 대상을 선별하는 연구가 활발히 진행되고 있습니다.

2. 비스테로이드 소염제

모든 종류의 비스테로이드 소염제는 복용량이 많을수록 위십이지장궤양을 일으킬 위험이 커지며, 위궤양은 비복용자보다 10~20배, 십이지장궤양은 5~15배 높습니다.

소화성 궤양은 증상이 사람마다 다양해 전형적인 복통이 없거나 소화불량, 비특이적 복부불편감을 호소하기도 하고, 심지어 증상이 전혀 없을 수도 있어 증상만으로 진단하기 어렵습니다. 특히 우리나라와 일본에서는 서구에 비해 위암 발생이 많아 새로운 증상이나 지속되는 증상이 있으면 반드시 위내시경으로 확인해야 합니다.

​1. 전형적인 위십이지장궤양 증상

1) 십이지장궤양

십이지장궤양의 특징적인 증상은 공복 시 느껴지는 타는 듯한 명치(심와부) 통증이나 불편감으로, 환자의 60~80%에서 나타나며, 산 분비가 많은 식후 2~3시간이나 밤 11시~새벽 2시 사이에 심해져 잠을 깨는 경우가 많습니다. 음식을 먹거나 제산제를 복용하면 쉽게 완화되며, 심한 통증은 일시적이고 약한 통증이나 불편감은 30분에서 2시간 정도 지속됩니다.

심와부 통증은 심장질환, 식도질환, 췌장질환, 담도질환 등 여러 장질환에서도 나타날 수 있으므로 감별이 필요합니다. 십이지장궤양의 통증은 주로 타는 듯하고 쪼아내는 느낌의 공복 통증이 특징인 반면, 심장질환 통증은 운동할 때 생기고 통증 강도가 더 심할 수 있어 주의가 필요합니다.

​2) 위궤양

위궤양과 십이지장궤양은 뚜렷한 특징적 증상의 차이는 없지만, 음식 섭취로 통증이 완화되는 경우는 십이지장궤양에서 더 흔하며, 위궤양은 통증이 비교적 덜하고 주기적 리듬이 잘 나타나지 않으며 체중감소, 오심, 구토, 조기 포만감이 더 자주 나타납니다.

​3) 궤양 증상과 궤양 유무의 연관성

특징적인 증상과 궤양의 유무는 반드시 일치하지 않으며, 궤양이 치유되어도 증상이 사라지지 않을 수 있고, 증상이 없는 환자에서도 궤양이 존재할 수 있으며, 특히 노인이나 비스테로이드 소염제를 복용하는 환자에서는 통증 없이 출혈 등의 합병증이 나타날 수 있습니다.

내시경으로 궤양이 치유된 환자 중 약 40%는 여전히 증상을 호소하며, 반대로 증상이 없는 환자 중 15%~44%는 내시경상 궤양이 여전히 관찰됩니다. 따라서 증상이 없어졌다고 해서 궤양이 완전히 치유된 것은 아니며, 증상이 있다고 해서 반드시 궤양이 존재하는 것도 아닙니다. 필요하다면 위내시경을 통해 직접 확인하는 것이 중요합니다.

또한 심한 통증으로 야간에 잠을 깨는 증상은 십이지장궤양 환자의 2/3, 위궤양 환자의 1/3에서 나타나지만, 궤양이 없는 ‘비궤양성 소화불량증’ 환자의 약 1/3에서도 나타나기 때문에, 증상만으로 궤양을 진단하거나 배제할 수는 없습니다.

4) 통증의 정도

궤양의 위치, 크기, 깊이, 합병증 유무에 따라 통증의 정도가 달라지며, 환자 개개인의 통증 감수성에 따라서도 차이가 날 수 있습니다.

위치에 따른 통증 정도를 설명하기 앞서, 위의 해부학적 구조를 간단히 살펴보겠습니다. 위는 식도와 연결되는 분문부, 십이지장으로 이어지는 유문부, 그리고 위저부, 위체부, 전정부로 구분됩니다. 이 중 유문부에 생긴 궤양은 십이지장궤양과 유사하게 비교적 통증이 심하며, 오심, 구토, 체중감소를 동반할 수 있습니다.

일반적으로 궤양이 크면 위를 둘러싼 장간막을 뚫고 주변 조직, 예를 들어 췌장으로 침범하거나 천공될 수 있으며, 이때 매우 심한 통증이 발생하고 때로는 등 통증도 동반됩니다.

5) 통증의 위치

명치끝에서 배꼽 사이의 2~10cm 부위, 약간 좌측으로 치우쳐 통증을 느끼는 경우가 많지만, 궤양통은 내장의 통증으로 신경 분포가 복막이나 피부와 달라 모호하게 느껴져 많은 환자가 정확한 위치를 표현하지 못합니다.

궤양이 경미한 경우 약 90%의 환자가 통증 위치를 정확히 느끼지 못하고 상복부 주변에서 막연하게 느끼는 반면, 비교적 큰 궤양 환자는 약 50%에서 일정한 국소 부위에 통증을 느낍니다.

위궤양은 십이지장궤양보다 통증이 약하고 위치가 불분명한 경향이 있으나, 천공 같은 합병증이 생기면 90% 이상에서 상복부에 국한된 통증이 나타납니다. 때로는 명치 앞쪽이나 흉부 통증으로 나타나 협심증이나 역류성 식도염과 감별이 필요하고, 십이지장 후구부 궤양은 배꼽 주변에서 통증이 나타날 수 있습니다.

궤양이 진행되어 장간막이나 주변 조직까지 침범하면, 처음에는 심와부에만 있던 통증이 등 뒤로 옮겨지므로, 등 뒤나 양쪽 옆구리 등 심와부 이외 부위로 통증이 전이되면 합병증 여부를 반드시 확인해야 합니다.

​6) 주기적인 리듬

소화성 궤양의 특징 중 하나는 음식 섭취와 위 배출에 따라 통증이 주기적으로 나타났다가 사라지는 것으로, 위궤양 환자의 전형적인 통증은 음식을 먹으면 잠시 편하다가 30분~1시간 정도 통증이 나타나고, 음식물이 십이지장으로 내려가면 통증이 사라지는 리듬을 보입니다.

이에 비해 십이지장궤양 환자는 음식을 섭취한 뒤 1시간 30분에서 4시간 정도는 편안하다가, 이후 통증이 시작되어 다음 식사 때까지 지속되는 특징을 보입니다.

통증의 주기적인 리듬은 환자마다 차이가 크며, 위궤양보다는 십이지장궤양에서 더 자주 나타나고, 일부 환자에서는 음식 섭취 후 오히려 통증이 심해지기도 합니다(위궤양 약 20%, 십이지장궤양 10~40%).

2. 위십이지장궤양의 기타 증상

1) 오심(메스꺼움) 및 구토

합병증이 없는 위궤양 환자는 대부분 오심(메스꺼움)이나 구토를 잘 느끼지 않지만, 일부는 음주나 음식에 따라 궤양통 없이도 오심·구토가 나타날 수 있으며, 특히 활동기 초기에 생기고 유문부나 위전정부 궤양에서 잘 발생합니다. 위하부·십이지장 근처 궤양으로 부종이나 근육 강직이 심한 경우에도 궤양통과 함께 오심(메스꺼움)과 구토가 나타날 수 있고, 위산 분비가 많은 환자는 주로 밤에 구토로 잠을 깨기도 합니다.

2) 공복감과 식욕감퇴

십이지장궤양 환자의 20%에서는 공복감으로 식욕이 증가하기도 하지만 약 1/3에서는 식욕이 떨어지고, 위궤양 환자는 절반 정도가 식욕 감퇴를 겪습니다. 특히 유문부 협착이 생긴 양성 위궤양 환자는 처음에는 식욕이 좋다가 점차 떨어지고 위암 환자는 식욕 감소가 뚜렷해, 식욕이 유난히 떨어지는 경우에는 감별진단이 필요합니다.

​3) 소화불량

합병증이 없고 비교적 경미한 위궤양 환자에서는 심한 소화불량이 나타나지 않는 경우가 많지만, 상복부 불쾌감, 압박감, 더부룩함, 명치 밑의 이물감, 트림 등의 가벼운 소화불량과 변비·설사 같은 과민성 장증후군 유사 증상이 흔하게 발생합니다. 위식도역류질환에서 나타나는 가슴앓이·속쓰림이 십이지장궤양 환자의 20~60%에서 발생되는데, 한 연구에서는 위십이지장궤양 환자의 약 45.7%에서 위산역류 증상이 보고되었습니다[5].

​4) 체중감소와 같은 전신증상

대부분의 소화성 궤양 환자에서는 체중감소가 없지만, 장기간 구역질·구토, 출혈, 유문부 협착 등 합병증이 있거나 음식 섭취 시 불편감 때문에 식사를 줄이면 체중이 감소할 수 있습니다. 특히 통증으로 밤에 자주 깨면 신경이 예민해지고 식욕이 떨어져 체중감소로 이어질 수 있습니다.

​3. 궤양 합병증의 증상

비스테로이드 소염제 사용과 관련된 경우는 조금 다르지만, 합병증은 주로 만성 소화성 궤양 자체와 연관되며, 합병증이 발생하면 증상이 대부분 갑자기 변화합니다.

궤양이 깊어지면 모호한 내장 통증이 국소적이고 심한 통증으로 발전할 수 있으며, 통증이 등으로 퍼지거나 음식물과 제산제로 호전되지 않기도 합니다.

심한 통증이 배 전체로 퍼지면 천공성 궤양을 의심할 수 있으며, 구역·구토가 나타나면 유문부 협착을 감별해야 합니다. 출혈이 발생하면 구역감, 토혈, 흑색변 또는 어지러움과 혈압 저하가 나타날 수 있습니다.

음식 섭취에 따라 주기적으로 나타나던 궤양통의 양상이 변하면, 합병증이 발생했을 가능성을 고려해야 합니다. 예를 들어, 유문부가 좁아지거나 막히면 궤양통이 일시적으로 사라질 수 있으며, 궤양이 깊어져 장간막으로 진행되거나 천공이 생기면 통증이 호전되지 않고 지속되는 양상을 보일 수 있습니다.

4. 무증상 궤양

노인이나 비스테로이드 소염제를 복용하는 환자는 궤양이 있어도 증상이 나타나지 않을 수 있으며, 특히 진통소염제로 발생한 위십이지장 궤양의 출혈이나 천공 환자 중 약 절반은 증상을 자각하지 못합니다.

무증상 궤양은 십이지장보다는 위, 특히 위체부나 위저부에서 흔하며, 고령자, 과거 궤양 병력자, 스테로이드나 항응고제 복용자는 비스테로이드 소염제 사용 시 궤양 합병증 위험이 높습니다. 이런 분들에게는 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제 등을 함께 투여해 궤양 합병증과 무증상 궤양 발생을 예방합니다.

1. 신체 진찰 소견

합병증이 없는 환자의 경우 신체 진찰 소견은 대부분 정상이나, 활동성 궤양이 있을 때는 심와부에서 압통이 나타날 수 있습니다.

2. 내시경적 진단

위십이지장궤양을 정확히 진단하기 위해서는 내시경 검사를 통해 궤양의 위치, 모양, 크기, 개수, 궤양 바닥(ulcer base), 가장자리(margin)의 형태, 주변 점막, 주름의 집중 양상, 치유 과정 등을 면밀히 관찰해야 합니다.

위십이지장궤양은 발생 시기에 따라 활동기(active stage), 치유기(healing stage), 반흔기(scarring stage)로 구분됩니다.

또한, 경과에 따라 급성과 만성으로 나눌 수 있습니다. 급성 궤양에서는 염증으로 인한 점막 부종 때문에 부드러운 느낌을 주지만, 병변이 치유되면 부종은 사라집니다. 반면 만성 궤양에서는 궤양 주위가 단단하고 고정된 듯한 느낌을 줍니다.

십이지장궤양은 위궤양과 달리 악성으로 진행하는 경우가 매우 드뭅니다. 그러나 다발성으로 발생하거나 재발이 잦아 여러 차례 반흔 치유 과정을 거치면서 구조적 변형을 초래하는 경우가 많습니다.

위궤양은 양성 궤양과 악성 궤양(위암)의 감별이 쉽지 않은 경우가 있어 특별한 주의가 필요합니다. 내시경 검사에서 위궤양이 발견되면 반드시 양성과 악성의 감별을 고려해야 하는데, 이는 소화성 궤양뿐 아니라 조기 위암도 시기에 따라 다양한 형태를 보일 수 있기 때문입니다.

따라서 위에 발생한 궤양성 병변은 반드시 생검을 통해 병리조직학적으로 위암 여부를 확인해야 하며, 궤양 치료 후에도 추적 내시경 검사를 시행하여 치유된 반흔 부위에서 다시 조직검사를 시행하는 것이 원칙입니다.

일반적으로 양성 궤양은 궤양 바닥의 백태와 주변 염증의 경계가 비교적 명확하고 뚜렷하며, 주변 점막의 융기는 주로 부종에 의한 것이어서 부드러운 느낌입니다. 반면 악성 궤양은 궤양 바닥의 백태와 주변 염증 경계가 불분명하고 변연이 불규칙하며, 내시경 기구로 눌렀을 때 딱딱하게 느껴지고 공기를 주입해도 잘 변하지 않는 특징이 있습니다.

3. 영상의학적 진단

과거에는 경구용 조영제를 복용한 뒤 X선 촬영을 통해 위십이지장궤양을 진단하는 위조영술이 사용되기도 했습니다. 조영제가 위에 도달하면 위 공간을 채우면서 점막의 일부 병변을 확인할 수 있습니다. 위조영술은 위의 운동 상태를 실시간으로 관찰하거나 위의 폐쇄 여부를 확인하는 데에는 유용하지만, 점막 병변을 정확히 확인하기에는 한계가 있습니다.

반면, 위내시경 검사는 점막 병변 확인에 훨씬 정확할 뿐 아니라 조직검사와 치료적 시술까지 동시에 시행할 수 있는 장점이 있습니다. 이러한 이유로 위내시경 검사가 보편화된 현재에는 위조영술은 제한적인 경우에만 사용됩니다.

1. 위궤양/십이지장궤양의 약물 치료

소화성 궤양 치료의 목표는 궤양으로 인한 복통, 속쓰림, 소화불량 등의 증상을 해소하고 궤양을 치유하여 합병증 발생을 예방하며, 재발을 방지하는 데 있습니다.

소화성 궤양은 천공, 장폐쇄, 출혈 등의 합병증이 없는 경우 우선적으로 약물요법을 시행합니다. 이와 함께 궤양을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물의 복용을 중단하는 것이 필요합니다.

특히 원인을 제거하는 것이 중요합니다. 소화성 궤양이 진단되고 헬리코박터 감염이 확인되면 제균 치료가 재발 방지에 가장 효과적입니다. 헬리코박터를 성공적으로 제균하면 증상이 빠르게 호전되고 궤양 치유 기간이 단축되며, 재발률 또한 현저히 감소합니다.

비스테로이드 소염제가 원인일 경우에는 사용을 중단하는 것이 원칙입니다. 불가피하게 복용해야 한다면, 소화성 궤양 합병증 위험이 상대적으로 적은 세레브렉스(celecoxib) 같은 약제로 대체하거나, 프로톤 펌프 억제제를 병용하여 궤양 발생을 예방해야 합니다.

헬리코박터 제균 치료에는 단독으로 특효가 있는 약제는 없으므로, 프로톤 펌프 억제제와 같은 강력한 위산분비 억제제와 함께 아목시실린, 클래리스로마이신 등의 항생제를 병용하는 방법이 표준입니다. 일반적으로 2가지 이상의 항생제를 위산분비 억제제와 함께 하루 2회, 14일간 투여하며, 항생제 내성 여부에 따라 제균 성공률은 약 75~85%로 보고되고 있습니다.

이러한 기본 치료 외에도 증상 완화를 빠르게 하거나 궤양 크기가 큰 경우에는 여러 약제를 병합하기도 합니다. 궤양 치료제는 크게 위산과 펩신 등 공격인자를 억제하는 약물과 점막 방어인자를 강화하는 약물로 나눌 수 있으며, 일부 약물은 두 가지 기전에 모두 작용하기도 합니다. 약제의 종류와 수는 매우 다양하며, 초기 치료제 선택뿐 아니라 난치성·재발성 궤양 치료 시 어떤 약제를 사용할지에 대한 고찰이 필요합니다.

2. 소화성 궤양의 치료 약제

1) 제산제

제산제는 오래전부터 위십이지장궤양의 증상 완화와 치료에 널리 사용되어 왔습니다. 그러나 H2 수용체 길항제, 프로톤 펌프 억제제, 포타슘 경쟁적 위산분비 차단제 등 효과적인 위산분비 억제제가 개발된 이후로는 단독치료보다는 보조 요법으로 활용되고 있습니다.

일반적으로 제산제는 매 식후 1시간과 취침 전, 하루 4회 복용하는 경우가 많습니다. 제형은 겔(gel) 제제가 효과 면에서 우수한 경우가 많지만, 휴대성과 복용 편의성 측면에서는 정제가 선호되며, 위산분비 억제제와 함께 병용되기도 합니다.

다만, 제산제 성분에 따라 설사나 변비와 같은 부작용이 생길 수 있으며, 심부전, 신부전, 복수를 동반한 간경변 환자에서는 사용에 주의가 필요합니다.

2) 위산분비 억제제

- H2 수용체 길항제(Histamine-2 Receptor Antagonist, H2RA)

H2 수용체 길항제는 프로톤 펌프 억제제가 등장하기 전까지 소화성 궤양 치료의 표준 약제로 사용되었습니다. 사이메티딘(cimetidine)을 시작으로 라니티딘(ranitidine), 파모티딘(famotidine), 니자티딘(nizatidine) 등이 개발되었으며, 기본적인 약리 작용은 동일합니다. 다만 흡수 및 대사 과정의 차이로 인해 용량에 차이가 있고, 후기 개발 약물일수록 효과는 우수하면서 부작용은 적은 편입니다.

사이메티딘은 다양한 부작용이 보고되었지만 실제 발생 빈도는 높지 않습니다. 대표적인 부작용으로는 노인에서의 혼미나 우울증, 항안드로겐(anti-androgen) 작용으로 인한 여성형 유방, 성욕 감퇴 등이 있습니다. 또한 다른 약물과 상호작용하여 독성을 증가시킬 수 있으므로 사용 시 주의가 필요합니다.

- 프로톤 펌프 억제제(Proton Pump Inhibitor, PPI)

프로톤 펌프 억제제(PPI)는 전구체(prodrug) 형태로 투여되며, 위산을 분비하는 벽세포가 음식 등으로 자극받았을 때 활성화되어 효과를 발휘합니다. 활성화된 PPI는 위산 분비 효소인 H⁺/K⁺-ATPase(양성자 펌프) 를 비가역적으로 억제하는데, 이때 활성화된 양성자 펌프에 선택적으로 작용하여 위산 분비를 차단합니다.

PPI는 공복 시간이 긴 후에 투여할수록 효과가 가장 크기 때문에, 일반적으로 하루 첫 식사 전에 복용하는 것이 가장 이상적입니다. 대부분의 경우 1일 1회 투여로 충분한 위산 억제 효과를 얻을 수 있으며, 2회 투여가 필요한 경우 두 번째 용량은 저녁 식사 전에 복용하는 것이 좋습니다.

보고된 부작용으로는 두통, 설사 등이 있으나, 그 외 심각한 부작용은 드문 것으로 알려져 있습니다. 유럽에서는 약 20년, 미국에서는 약 15년 가까이 사용되어 왔으며, 현재까지 인간에서 종양 발생률을 높인다는 근거는 없습니다.

- 포타슘 경쟁적 위산분비 차단제(Potassium competitive acid blocker, P-CAB)

포타슘 경쟁적 위산분비 차단제(P-CAB)는 가장 최근에 개발된 위산 억제제로, 프로톤 펌프 억제제와 달리 활성화되지 않은 양성자 펌프에도 직접 작용하며, 약물이 전구체에서 활성화된 형태로 전환될 필요가 없습니다.

이러한 특성 덕분에 현재까지 개발된 약물 중에서 가장 강력한 위산 억제 효과를 나타내는 것으로 평가됩니다. 또한, 프로톤 펌프 억제제는 일반적으로 4~5일간 복용해야 최대 효과에 도달하는 반면, P-CAB은 첫 복용 후 바로 최대 효과를 발휘한다는 장점이 있습니다.

3) 방어인자 증강제

방어인자 증강제는 위점막의 방어 기구를 유지하거나 조직 회복을 촉진하는 약제를 총칭하며, 주요 작용 기전은 다음과 같습니다.

- 궤양 부위 보호

점막 결손 부위를 덮어 보호함으로써 치유를 촉진하는 약제입니다. 수크랄페이트(sucralfate)는 위산에 노출되면 궤양 바닥의 노출된 단백질과 결합하여 손상으로부터 보호하고, 궤양 치유를 돕습니다. 비스무트(colloidal bismuth) 역시 점막을 피복하는 효과가 있으며, 헬리코박터 제균 효과가 있어 일차 치료에 실패한 경우 보조적으로 사용되는 약제 중 하나입니다.

- 점액합성 및 분비촉진

점액을 생산·분비하는 세포는 위점막 표층에 위치하며, 점액은 위점막 방어 기구에서 중요한 역할을 합니다. 테프레논(teprenone)은 인지질과 고분자 당단백 합성을 촉진하여 점액을 통해 궤양 치유를 돕는 것으로 알려져 있습니다. 또한 프로스타글란딘도 점액 분비를 촉진하는 작용을 가지고 있습니다.

3. 난치성 궤양의 치료

적절한 약물치료에도 불구하고 8주(큰 위궤양의 경우 12주) 동안 치유되지 않는 궤양을 난치성 궤양이라 합니다. 난치성은 증상이 지속되는 증상 난치성과 내시경에서 활동성 궤양이 남아 있는 내시경 난치성으로 구분할 수 있습니다.

내시경에서 반흔기인데도 궤양 증상이 계속되면 다른 원인 질환이나 동반 질환을 확인해야 합니다. 다만 내시경에서 활동성 궤양이 남아 있어도 약 25%는 증상이 없으므로, 난치성 여부는 내시경 검사 결과를 기준으로 판단하는 것이 정확합니다.

난치성 궤양 치료에서는 우선 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 있으면 이를 제균해야 합니다. 그 이유는 헬리코박터 제균이 궤양 치유를 촉진하고 재발을 감소시키기 때문입니다. 또한 난치성 궤양은 H2 수용체 길항제보다 프로톤 펌프 억제제로 치료하는 것이 권장됩니다.

1. 수술 치료

천공, 출혈, 유문협착과 같은 합병증이 발생한 경우에는 수술이 필요합니다. 그러나 최근 소화성 궤양 치료에 효과적인 약물이 개발되면서 합병증으로 진행하는 경우가 줄어들어, 수술 치료의 빈도는 과거보다 크게 감소하였습니다.

1. 출혈

1) 빈도 및 원인

출혈은 십이지장궤양 환자의 약 15~25%에서 발생하며, 유지요법이나 헬리코박터 제균 치료를 시행하지 않으면 약 40%에서 재출혈이 일어납니다. 출혈이 발생한 경우 사망률은 5~14% 정도입니다.

소화성 궤양 출혈에 영향을 미치는 인자로는 헬리코박터 파일로리, 아스피린을 포함한 비스테로이드 소염제, 항응고제, 부신피질호르몬, 칼슘 채널 차단제, 음주, 흡연 등이 있습니다.

특히 60세 이상 출혈성 소화성 궤양 환자의 약 80%가 비스테로이드 소염제 사용과 관련되어 발생한다고 보고될 정도로, 출혈 발생에는 비스테로이드 소염제의 역할이 큽니다.

2) 임상 증상과 진단

출혈성 궤양의 임상 증상은 출혈의 양과 속도에 따라 다양하게 나타납니다. 선홍색 토혈은 대량 출혈을 의미하며, 출혈 속도가 느린 경우에는 커피색 구토나 흑색변(melena)으로 나타납니다.

소량의 만성 출혈에서는 혈색소 감소나 대변 내 혈액(잠혈) 검사 양성 소견이 관찰될 수 있습니다. 기립성 저혈압이나 빈맥은 대량 출혈을 시사하는 중요한 징후로, 이러한 경우에는 즉각적인 응급 조치가 필요합니다.

출혈성 궤양에서 혈색소 수치 자체보다는 감소 속도가 더 중요한 평가 지표이며, 진단에 가장 적합한 검사는 위내시경입니다.

출혈이 발생하면 24시간 이내에 위내시경을 시행하는 것이 바람직합니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

- 조기 내시경을 받은 환자에서 생존율이 높음

- 출혈 중인 궤양이나 노출된 혈관이 있는 궤양에 대해 내시경적 치료를 시행하면 사망률을 낮출 수 있음

- 내시경으로 궤양의 재출혈 위험을 평가하여 입원 치료가 필요한 환자를 선별할 수 있음

또한, 내시경에서 궤양 바닥 소견을 관찰하면 재출혈 가능성을 예측할 수 있습니다. 궤양 바닥이 깨끗하면 재출혈 위험이 낮지만, 노출된 혈관이 보이거나 활동성 출혈이 있는 경우에는 재출혈 위험이 약 50~90%로 높습니다.

2. 천공

1) 빈도 및 원인

천공은 출혈보다는 드물지만, 장 폐쇄보다는 흔하게 발생하며, 소화성 궤양으로 인한 수술의 가장 흔한 원인이 됩니다.

천공의 약 2/3는 십이지장궤양에서 발생하며, 십이지장궤양 환자에서는 매년 약 0.8%의 천공 위험이 있습니다. 반면, 위 천공은 고령 여성에서 더 흔하게 나타나며, 헬리코박터 감염, 비스테로이드 소염제 사용, 흡연과 같은 위험 요인이 있거나 심각한 동반 질환이 있는 경우에는 사망률이 높아집니다.

2) 임상 증상과 진단

천공이 발생하면 갑작스럽고 심한 복통이 나타나며, 곧 복막염 소견이 뒤따릅니다. 통증은 주로 상복부에서 시작하여 전체 복부로 퍼지며, 체위 변경 시 더욱 악화됩니다. 천공은 이전에 궤양 증상이나 소화불량이 없는 상태에서 발생하기도 하므로, 임상적 의심이 매우 중요합니다.

신체검사 소견은 천공 발생 시간과 위 내용물이 복막에 오염된 정도에 따라 달라집니다. 일반적으로 심한 복부 압통과 복부 근육 긴장, 반사압통이 나타나며, 압통은 상복부에서 가장 심하게 나타납니다. 시간이 지나면 혈압 저하와 발열 등 패혈증 소견이 나타날 수 있습니다.

환자의 약 절반에서 백혈구 증가증이 관찰되며, 혈청 아밀라아제는 약 20%에서 상승할 수 있습니다. 천공이 의심되면 기립 상태 흉부 촬영에서 자유 공기 음영을 확인할 수 있으며, 복부 컴퓨터단층촬영(CT)은 단순복부촬영보다 민감도가 높아(92% vs. 74%) 진단에 유용합니다. 한편, 천공 시 내시경 검사는 금기로 되어 있습니다.

천공과 감별해야 할 질환으로는 급성 담낭염과 췌장염이 있습니다. 췌장염의 경우 통증이 흔히 등 쪽으로 방사되지만, 천공에서는 이러한 방사통이 드물며, 오심과 구토는 급성 담낭염에서 가장 심하게 나타납니다.

천공 환자의 약 20%에서 혈청 아밀라아제 상승이 관찰될 수 있으며, 주로 진행된 심한 복막염이 있을 때 나타납니다. 특히 고령 환자나 정신과 질환을 가진 환자에서는 천공을 간과하기 쉽고, 원인 미상의 저혈압만 나타나는 경우도 있어 주의가 필요합니다.

또한, 소화성 궤양 출혈로 치료 중인 환자에서 발열, 백혈구 증가(>12,000/㎣)가 나타나고, 혈액과 수액 보충 후에도 빈맥이 지속되면 천공을 의심해야 합니다.

​3) 치료

일반적으로 소화성 궤양의 천공 치료는 응급 수술이 권장됩니다. 그러나 최근 보고에 따르면, 정맥 내 항생제와 위산 분비 억제제를 사용하면 약 73%의 환자가 수술 없이 보존적 치료만으로도 회복할 수 있는 것으로 나타났습니다. 고령일수록 보존적 치료 실패율이 높지만, 수술을 받은 환자와 비교했을 때 사망률이나 합병증 발생률에는 큰 차이가 없다고 보고됩니다.특히 70세 이상의 고령군에서 사망률은 약 8~34%로, 쇼크, 천공 증상의 지연된 발현, 동반 전신질환이 있는 경우 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다.

3. 폐쇄

1) 빈도 및 원인

유문부나 십이지장에 위치한 소화성 궤양 환자의 약 2~8%에서 위출구 폐쇄가 발생하며, 다른 합병증과 마찬가지로 비스테로이드 소염제 사용 환자에서 발생 빈도가 높습니다.

위출구 폐쇄는 급성 궤양으로 인한 점막 부종, 경련, 근육층 비후, 또는 반흔과 섬유화의 결과로 초래됩니다.

2) 임상증상과 진단

위출구 폐쇄가 발생하면 오심, 구토, 조기 포만감, 체중감소가 나타납니다. 구토는 많은 양이 지속적으로 나오며 담즙은 섞이지 않고, 식사 후 12~24시간 이내의 음식물이 토해지는 특징이 있습니다. 구토 후에는 통증이 완화되는 경향이 있으며, 변비가 동반되는 경우도 많습니다.

신체검사에서는 복부 팽만이 약 20%에서, 물 튀기는 소리는 25% 미만에서 관찰되며, 드물게 육안으로 연동 운동을 확인할 수 있습니다.

진단 방법으로는, 750mL의 물이나 생리식염수를 섭취한 뒤 30분 후 위 내용물이 200mL 이상 남아 있으면 위출구 폐쇄로 진단할 수 있습니다. 방사선 조영술만으로는 악성 폐쇄와 양성 폐쇄를 구분하기 어렵지만, 내시경 검사는 악성 종양에 의한 출구 폐쇄를 진단하고 배제하는 데 가장 중요한 검사입니다.

3) 치료

심한 위출구 폐쇄로 반복적인 구토가 발생하면 탈수와 전해질 이상이 생길 수 있으며, 특히 저칼륨혈증과 대사성 알칼리혈증이 동반될 수 있습니다. 이러한 경우에는 정맥으로 생리식염수와 칼륨을 보충해 주어야 합니다. 프로톤 펌프 억제제와 보존적 치료로 호전되지 않으면 내시경적 확장술을 고려할 수 있습니다.

내시경적 확장술은 협착이 있는 부위를 풍선으로 확장하여 수술을 대신하는 방법입니다. 증상 호전은 약 75~100%에서 관찰되며, 천공 발생률은 약 7%입니다. 확장술의 성공률은 시술 방법에 따라 차이가 있을 수 있으며, 증상 재발은 3년 후 약 45%, 45개월 후 약 84%로 보고됩니다. 확장술 후에는 장기간 H2 수용체 길항제 또는 프로톤 펌프 억제제를 사용해야 하며, 이러한 치료에도 효과가 없을 경우 수술적 치료를 고려하게 됩니다

70세 이상의 고령, 과거 궤양이나 궤양 합병증 병력, 스테로이드(corticosteroid) 또는 항응고제 사용 등 위험 요인을 가진 환자가 비스테로이드 소염제를 사용해야 하는 경우, 궤양 합병증 발생 위험이 높습니다. 따라서 이런 환자에서는 ‘위십이지장궤양의 약물치료’에서 언급한 것처럼 점막 손상을 덜 일으키는 세레브렉스(celecoxib)와 같은 약물을 선택하거나 프로톤 펌프 억제제를 병용하는 것이 권장됩니다.

헬리코박터 감염이 있는 경우에는 미리 제균 치료를 시행하는 것도 좋으며, 이는 위암 예방에도 도움이 됩니다. 다만 헬리코박터 감염 자체가 비스테로이드 소염제 관련 궤양 발생을 높이지는 않으므로, 비스테로이드 소염제 관련 궤양 예방 목적으로 무리하게 제균 치료를 시행할 필요는 없습니다.

또한 규칙적인 식사와 적절한 영양 섭취, 충분한 신체 활동, 금연·금주와 같은 일반적인 건강 수칙도 위십이지장궤양 예방에 도움이 됩니다. 특히 흡연은 저용량 아스피린, 비스테로이드 소염제 사용, 헬리코박터 재감염과 함께 위십이지장궤양 재발의 주요 원인이므로[7], 치료에 호전이 없는 환자에게는 금연을 강력히 권고합니다[8].

Q. 비스테로이드 소염제 복용 시 궤양이 잘 생기는 이유는 무엇인가요?

A. 비스테로이드 소염제는 프로스타글란딘 생성에 필요한 COX 효소를 억제하여 진통·소염 효과를 나타냅니다. 하지만 프로스타글란딘은 위에서는 위벽 보호, 위산 억제, 점액 분비 증가, 혈류 증가 등의 중요한 역할을 합니다. 따라서 비스테로이드 소염제 사용으로 프로스타글란딘 기능이 제한되면 위벽이 약해지고 궤양이 생기기 쉬운 상태가 됩니다.

Q. 비스테로이드 소염제는 보통 어떤 질환이 있을 때 복용을 하나요?

A. 비스테로이드 소염제는 통증, 염증, 발열이 있을 때 사용됩니다. 흔히 사용되는 경우로는 관절염이나 통풍 등 관절 질환, 근육통이나 요통, 두통·생리통, 치아 관련 통증(치통, 발치 후 통증), 그리고 상기도 감염이나 바이러스 감염으로 인한 증상 완화가 필요할 때 등이 있습니다.

Q. 십이지장궤양 환자에서는 위암이 잘 생기나요?

A. 위궤양 환자는 위점막 변화가 위암 환자와 유사한 경향을 보이는 반면, 위산 분비가 많은 십이지장궤양은 위산 분비가 적고, 위축성 위염이나 장상피화생과 같은 위암과 관련된 변화와는 반대 경로를 밟습니다. 결과적으로 십이지장궤양 환자에서 위암 발생 확률은 일반인보다 절반 정도로 낮습니다.

Q. 위궤양이 오래되면 위암이 되나요?

A. 위궤양 환자에서 위암이 위궤양과 별개로 발생할 수는 있으나, “위궤양이 오래되어 결국 위암이 된다”는 말은 사실이 아닙니다. 실제로 위암이 양성 위궤양처럼 보여 혼동을 일으키거나, 초기 조직검사에서 발견되지 않는 경우가 있습니다. 이런 경우에는 조직검사를 반복 시행하여 결국 위암 세포가 확인됩니다.

따라서 위궤양 환자에서는 반드시 내시경으로 조직검사를 시행하고, 적절한 기간 동안 궤양 치료를 진행한 후 추적 내시경에서 반흔 부위의 조직검사를 다시 시행하는 것이 원칙입니다. 요약하면, 위궤양이 난치성으로 진행되다가 그곳에서 위암이 발생하는 경우는 거의 없다고 할 수 있습니다.

Q. 자극적이고 매운 음식을 먹으면 위궤양이 잘 생기나요?

A. 오랫동안 고추나 후추와 같은 맵고 자극적인 양념이 소화성 궤양 발생에 중요한 영향을 미칠 것이라고 여겨졌습니다. 그러나 아프리카 일부 지역에서는 후추와 같은 양념 섭취와 궤양 발생 사이에 관련성이 없는 것으로 밝혀졌고, 인도에서도 양념류 소비와 십이지장 궤양 발생률 사이에 뚜렷한 상관관계가 없는 것으로 알려졌습니다.

고추에는 캡사이신(capsaicin)이라는 성분이 들어 있는데, 이는 신경세포를 자극하여 위점막 혈류를 증가시키고 세포 보호 작용을 하는 것으로 알려져 있습니다. 다만, 동물 실험에서는 고용량 캡사이신 투여 시 에탄올 등 유해 물질에 대한 위점막 손상이 커지는 것으로 나타나, 일정 부분 영향을 줄 수 있습니다. 그러나 일상적인 식생활에서 섭취하는 정도의 고춧가루와 양념은 위 점막 손상이나 궤양 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 보고되고 있습니다.

Q. 짜게 먹으면 위궤양이 잘 생기나요?

A. 과도한 염분 섭취와 일본식 음식이 소화성 궤양, 특히 위궤양 발생과 관련이 있다는 보고가 있었습니다. 동물 실험에서도 염분을 과다하게 섭취시키면 급성 및 만성 위염을 유발하며, 이는 궤양 발생 위험을 높일 수 있다고 나타났습니다.

그러나 다른 연구에서는 쌀밥, 우동, 미소국, 두부, 해초류와 같은 동양식 음식 섭취와 위궤양 발생 사이에는 상관관계가 없었다고 보고되었습니다. 따라서 염분과 소화성 궤양 사이의 확실한 인과관계는 아직 정립되지 않은 상태입니다.

Q. 우유 및 아이스크림을 먹으면 궤양을 예방할 수 있나요?

A. 우유는 열량이 높은 유동식으로 어느 정도 제산 효과가 있지만, 우유 속 단백질이 가스트린 분비를 자극하여 다시 위산 분비를 촉진합니다. 또한 우유에 포함된 칼슘도 벽세포를 자극해 위산 분비를 증가시킵니다. 따라서 궤양 치료를 위해 우유 섭취는 권장되지 않습니다.

Q. 술을 많이 마시면 위궤양이 잘 생기나요?

A. 알코올은 급성 위점막 손상을 일으킬 수 있으나, 위궤양의 원인이 되는지에 대해서는 논란이 있습니다. 사람의 경우 1.4~4% 정도의 알코올 섭취는 위산 분비를 증가시키며, 맥주와 포도주는 위산 분비를 높이는 반면, 꼬냑이나 위스키는 큰 영향을 주지 않습니다. 그러나 적당한 음주가 궤양 발생을 증가시키거나 궤양 치유를 지연시킨다는 명확한 근거는 없습니다.

Q. 담배를 피우면 위궤양이 잘 생기나요?

A. 흡연은 십이지장궤양과 위궤양의 발생 위험을 높이며, 이 위험은 흡연량에 비례합니다. 또한 흡연은 궤양 치유를 지연시키고, 재발과 합병증이 잘 발생하도록 합니다.

흡연이 궤양에 나쁜 영향을 미치는 이유는 여러 가지입니다. 음식물이 위에서 십이지장으로 배출되는 속도를 증가시켜 십이지장 산성화를 촉진하고, 위산 분비를 증가시키며, 췌장의 중탄산염 분비를 감소시킵니다. 더불어 점막 혈류를 감소시키고, 위점막에서 분비되는 프로스타글란딘 생성을 억제하여 점막 보호 기능을 떨어뜨립니다.

Q. 커피를 많이 마시면 위궤양이 잘 생기나요?

A. 커피는 강력한 위산 분비 촉진제로, 많은 사람에게 소화불량을 일으킬 수 있으며, 이러한 효과는 카페인을 줄인 커피에서도 나타납니다. 그러나 커피가 소화성 궤양의 명확한 위험 요인이라는 보고는 아직 없으므로, 증상이 없다면 하루 한두 잔 정도의 섭취는 큰 문제가 되지 않을 것으로 보입니다.

1. 김영대. (2012). 시간에 따른 소화성 궤양 병소의 형태적 변화 양상. 제 46회 대한소화기내시경학회 세미나, 40-45.

2. 임선희, 김나영, 권진원, 김성은, 백광호, 이주엽, et al. (2018). Trends in the seroprevalence of Helicobacter pylori infection and its putative eradication rate over 18 years in Korea: A cross-sectional nationwide multicenter study. PLoS ONE. 13(10), e0204762.

3. Kim NY, Oh HS, Jung HM, Wee SH, Choi JH, Lee KH. (1994). The effect of eradication of Helicobacter pylori upon the duodenal ulcer recurrence–-a 24 month follow-up study. Korean J Intern Med. 9(2), 72-79.

4. Barkun A, Leontiadis G. (2010). Systemic review of the symptom burden, quality of life impairment and costs associated with peptic ulcer disease. Am J Med. 123(4), 358-366.e2.

5. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, (Eds). (2020). Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease(11th ed). Philadelphia: Elsevier.

6. Kamada T, Satoh K, Itoh T, Ito M, Iwamoto J, Okimoto T, et al. (2021). Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. J Gastroenterol. 56(4), 303-322.

7. Maratka Z. (1996). Endoscopic diagnosis and terminology of erosions and similar mucosal lesions. Gastrointest Endosc. 43(6), 633-636.

8. Marshall BJ, Warren JR. (1984). Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 323(8390), 1311-1315.