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'이것만은 꼭 기억하세요' • 약시는 눈에 구조적인 이상이 없는데도 시력이 제대로 발달하지 않아 안경으로도 정상 시력이 나오지 않는 상태입니다. • 주로 영유아 시기에 한쪽 눈이 잘 보이지 않거나 사시, 굴절 이상 등이 있으면 뇌의 시각 발달이 제대로 이루어지지 않아 발생합니다. • 대부분 증상이 없어 아이가 불편함을 표현하지 못해 정기적인 시력검사로 발견되는 경우가 많습니다. • 치료는 안경으로 시력을 교정하고, 잘 보이는 눈을 가리는 가림치료 등을 통해 약한 눈을 쓰도록 하는 것이 핵심입니다. • 약시는 어릴수록 치료 효과가 좋기 때문에 가능한 한 빨리 발견하고 치료하는 것이 매우 중요합니다.
약시는 눈에 특별한 구조적인 이상이 없음에도 불구하고, 안경 교정을 하여도 최대교정시력이 연령별 정상시력에 비해 낮은 경우를 말합니다.
[정상 아동의 시력발달]
갓 태어난 신생아의 시력은 모든 것이 어렴풋이 보이는 정도입니다. 시력은 생후 1개월이 되어도 0.03~0.05 수준이지만, 출생 후 첫 2~3개월 동안 빠르게 발달해 생후 3~6개월이 되면 눈을 맞추고 따라보며 약 0.1의 시력을 갖습니다. 2~3세가 되면 약 0.63이 되고, 5~6세 경에 정상시력인 1.0에 이르며, 이후 7~8세까지 계속 발달합니다.
약시는 두 눈에, 혹은 한 눈에만 생길 수 있습니다. 두 눈 모두 심한 굴절이상이 있으면 두눈약시가 생길 수 있고, 한눈약시는 원인에 따라 두 눈의 굴절이상 차이로 인한 굴절부등약시와 두 눈의 상대적인 위치가 바르지 않은 사시로 인한 사시약시, 다양한 눈질환으로 인해 시각경로가 차단되어 발생하는 시각차단약시가 있습니다.
시력은 눈으로 들어온 시자극이 시각경로를 통해 대뇌의 시피질(시각중추)을 활성화하는 과정을 통해 이루어집니다. 시각계는 태어날 때 미성숙하지만, 선명한 이미지를 충분히 전달받으면 적절하게 성숙하게 되고 6~8세 무렵 발달이 완성됩니다.
약시는 시각계의 발달이 이뤄지는 영유아기에 적절한 시자극이 시각 관련 대뇌에 제대로 도달하지 못해서 발생합니다. 즉 시각중추가 발달하는 영유아기에 굴절부등, 사시, 또는 다른 안과질환으로 두 눈이 비정상적인 상호작용을 하거나, 선명한 시자극이 차단되면 두 눈 혹은 한 눈의 시력이 발달하지 않아 약시가 발생합니다.
약시는 미취학 아동의 0.7~1.9%, 학령기 아동의 1.0~5.5%에서 발생합니다. 국내에서는 2016년 국민건강영양조사 자료를 분석한 결과, 5~8세 어린이의 약시 유병률은 시력 0.8 미만 기준으로 5.0%, 0.63 미만 기준으로 3.8%였습니다. 연령별 약시 유병률(0.8 미만 기준)은 5세 10%, 6세 5.6%, 7세 3.8%, 8세 0.9%로 연령이 증가할수록 감소하였습니다.
굴절부등약시는 겉으로 보기에는 아무런 이상이 없고 대부분의 경우 어릴 때부터 선명한 이미지를 경험하지 못해 특별히 불편함을 느끼지 못하며, 느끼더라도 나이가 어려서 표현하지 못하는 경우가 많습니다. 더욱이 한눈약시는 시력이 좋은 눈이 있기 때문에 취학 전 시력검사를 통해 약시가 발견되는 경우가 많습니다.
반면 사시약시는 두 눈이 바라보는 방향이 일치하지 않는 사시를 동반하고 있어 굴절이상약시에 비해 겉보기에 눈에 띄어서 상대적으로 빨리 발견되고, 사시 검사 과정에서 약시가 진단됩니다.
약시는 시력검사, 굴절검사, 사시검사를 하고, 현미경이나 검안경을 이용해서 눈의 구조적인 질환이 없거나 치료 후 상태인 것을 확인하여 진단합니다.
일반적인 시력검사는 그림과 숫자로 표시되어 있는 시력표를 사용하지만, 아직 말을 하지 못하는 영유아에서는 두 눈이 각각 주시하기와 따라보기를 잘하는지를 평가하거나, 줄무늬가 그려진 시력판을 구분하여 쳐다볼 수 있는지를 확인하여 시력을 추정합니다. 협조가 가능한 소아에서는 큰 시표부터 작은 시표 순서로 시력표를 읽어가며 읽을 수 있는 가장 작은 시표로 시력을 측정합니다.
굴절검사는 소아에서 정확한 굴절이상을 진단하기 위해 조절마비제 안약을 점안 후 조절마비굴절검사를 시행합니다.
2021년 미국사시소아안과학회에서는 12~30개월 영유아에서 2.0디옵터 이상의 난시, 4.5디옵터 이상의 원시, 2.5디옵터 이상의 굴절부등을 약시의 위험인자로, 48개월 이상의 소아에서는 1.5디옵터 이상의 난시 혹은 굴절부등과, 3.5디옵터 이상의 원시가 있는 경우를 약시를 일으킬만한 굴절이상으로 정의했습니다.
사시검사는 가리개를 가렸다가 떼면서 눈의 움직임을 확인하고, 사시가 확인이 되면 프리즘을 이용하여 사시각을 측정합니다. 협조가 잘 되지 않는 영유아에서는 각막반사점의 위치를 보고 사시 유무와 정도를 평가합니다.
약시 치료방법에는 굴절이상 교정, 가림치료, 처벌치료가 있습니다.
1. 굴절이상 교정
약시치료에서 가장 중요하고 가장 먼저 시행하는 치료입니다. 안경이나 렌즈를 착용하여 굴절이상을 교정하면, 16~22주 후 평균 두 줄 이상 시력이 좋아지는 것으로 알려져 있습니다. 약시 아동의 약 1/3은 굴절이상 교정만으로도 약시가 치료될 수 있습니다. 또한 굴절교정을 통해 시력이 호전되면 가림치료도 훨씬 잘 할 수 있게 됩니다. 따라서 가림치료를 시작하기 전에 반드시 굴절교정을 먼저 해야 합니다.
2. 가림치료
시력이 좋은 눈을 가려 약시가 있는 눈을 사용하도록 하는 치료입니다. 가장 효과적인 약시 치료방법으로, 전 세계적으로 널리 통용되고 있는 방법입니다. 3~8세 소아에서 굴절교정 후 가림치료를 추가로 시행하면 6주 이내에 두 줄에서 네 줄까지 추가로 시력이 향상되는 것으로 알려져 있습니다. 7세 이상인 경우보다 5세 미만에서 가림치료효과가 더 좋습니다. 하지만 가림치료가 끝난 다음에도 약시가 재발할 수 있어서 정기적인 안과검사가 필요합니다.
3. 처벌치료
시력이 좋은 눈에 아트로핀 안약을 점안하여 약한 눈을 사용하게 유도하는 치료방법입니다. 가림치료와 비슷한 효과를 얻을 수 있습니다.
굴절부등약시는 조절마비굴절검사를 통하여 처방 받은 안경을 바르게 항상 착용하는 것이 가장 중요합니다. 또한 굴절교정 이후에도 시력향상정도에 따라 좋은 눈 가림치료가 필요할 수 있고, 성장하면서 굴절이상이 변할 수 있으며, 약시가 재발할 수 있기 때문에 지속적인 경과 관찰이 필요합니다.
사시약시는 약시치료 후 적절한 시기에 사시수술이 필요할 수 있고, 시각차단약시는 원인이 되는 안과 질환에 대한 치료와 경과 관찰도 중요합니다.
약시는 치료 시작 나이가 어릴수록, 또한 약시 발생 후 진단까지의 기간이 짧을수록 약시 치료 효과가 좋습니다. 하지만 대부분의 약시는 증상이 없고 검진을 통해 발견됩니다. 따라서 약시 예방과 효과적인 치료를 위해서는 영유아기때부터 정기적인 시력검사를 포함한 안과진료가 필요합니다.
• 한국실명예방재단
• 대한안과학회
• 한국사시소아안과학회
• 대한검안학회
Q. 약시(amblyopia)란 무엇인가요?
A. 약시는 시력이 발달하는 시기에 비정상적인 시자극에 의한 형태시 형성의 결핍이나 양안의 상호 견제작용에 의해 발생하는 질환입니다. 안경교정으로 정상시력이 되지 않는 시력저하를 보이며, 시력표를 이용한 시력검사에서 두 눈의 시력이 두 줄 이상의 시력 차이를 보이는 경우 약시로 진단합니다. 일정한 시기가 지나면 정상시력으로의 향상이 매우 어렵고, 결과적으로 시력장애 및 양안시와 입체시 저하를 보이기 때문에 조기검진이 필요합니다.
Q. 약시는 어느 정도 빈도로 발생하나요?
A. 약시는 전 인구의 1~5%에서 발생하는 것으로 추정되고 있습니다. 어릴 적부터 체계적으로 안과검진을 받을 경우 약시의 발생률을 낮출 수 있으므로 가능한 조기에 안과검진을 정기적으로 받아야 합니다.
Q. 약시의 종류에는 어떤 것이 있나요?
A. 1) 사시약시: 사시가 있는 눈은 상대적으로 선명하게 보지 못하고, 사시가 없는 눈으로만 보게 되어, 이로 인해 사시가 있는 눈의 시력이 발달하지 않습니다. 주로 영아내사시와 조절내사시 환자에게 많이 발생하게 되고, 간헐외사시에서는 사시약시가 매우 드물게 발생합니다.
2) 굴절부등약시: 두 눈의 굴절이상 정도가 달라서 한쪽 망막에 상이 흐리게 맺히게 되어 대뇌 시피질의 능동적인 억제가 일어나 굴절이상이 심한 눈의 시력이 정상적으로 발달하지 못하게 되는 경우입니다. 원시가 근시에 비해 약시와의 관련성이 높습니다. 굴절부등약시의 경우 사시약시와 달리 겉으로 보이는 이상소견이 없기 때문에 정기적인 안과검진을 하지 않은 경우 쉽게 발견하기 어렵습니다.
3) 시각차단약시: 눈으로 들어온 시자극이 전달되는 시각경로에 생긴 여러 질환(안구 매체의 혼탁을 일으키는 백내장, 각막혼탁, 유리체 출혈, 눈꺼풀 처짐)으로 인해 시자극이 차단되어 약시가 발생하기도 합니다.
Q. 약시의 증상에는 어떤 것이 있나요?
A. 영유아에서 굴절이상에 의한 약시는 아이가 인지하거나 표현하지 못하는 경우가 많습니다. 또한 정상안의 시력이 좋은 경우 두 눈으로 보는 시력이 유지되기 때문에 성장 후 우연히 시력검사를 통해 약시가 발견되는 경우가 많습니다. 영유아에서 간단한 반응을 확인하여 약시를 의심해 볼 수 있습니다. 만약 오른눈이 약시라면 오른눈을 가려도 아이는 잘 쳐다보지만, 잘 보이는 왼눈을 가리면 아기가 답답해하며 울면서 가리고 있는 손을 떼려는 반응을 보이게 됩니다.
반면 사시약시는 두 눈이 바라보는 방향이 일치하지 않는 사시를 동반하고 있어 굴절부등약시에 비해 눈에 띄어서 상대적으로 조기에 발견할 수 있습니다. 따라서 눈의 초점이 안 맞는 것이 의심이 되면 안과 진료를 보는 것이 필요합니다.
Q. 약시의 치료는 어떻게 하나요?
A. 사시약시는 안경치료, 가림치료, 사시수술을 시행할 수 있고, 굴절부등약시는 안경치료, 가림치료를 하게 됩니다. 안과질환이 동반된 시각차단약시는 원인질환에 대한 수술적 치료가 필요한 경우도 있습니다.
Q. 가림치료를 할 때 TV나 컴퓨터를 보면 안 된다는데 그게 사실인가요?
A. 아닙니다. 약시치료의 기본원리는 정상안을 가리고 약시안을 자꾸 사용하게 하는 것입니다. 따라서 정상안을 가리는 치료를 할 때 불편함을 보상하는 활동(적절한 시간의 TV 시청, 컴퓨터 활용)을 하는 것은 가림치료의 순응도를 높이는 방법 중 하나가 될 수 있습니다. 반면에 시자극이 없는 상황인 수면 중의 가림치료는 전혀 효과가 없습니다.
Q. 가림치료를 오래 하게 되면 오히려 가린 눈(정상안)이 약시가 될 수 있다던데 정말인가요?
A. 드물지만 약시안의 시력을 높이기 위해 가림치료를 할 때 가린 정상안의 시력이 떨어지는 경우가 발생합니다. 하지만 안과 전문의의 정기적인 진료를 통한 치료에 따른다면 발생 빈도가 매우 낮고, 발생했을 때 가림치료를 중단하면 대부분의 경우에서 시력이 다시 회복되기 때문에 크게 걱정할 필요는 없습니다.
Q. 어릴 때 약시로 치료를 받았을 경우 청소년기 또는 성인이 되었을 때 재발할 가능성이 높은가요?
A. 그렇지 않습니다. 어릴 때 약시 치료를 통한 교정시력의 회복이 정상적으로 이뤄지고 난 후 성인이 되어서 다른 질환 없이 다시 약시가 되지 않습니다. 다만 성인이 되기 전 단계인 청소년기에 임의로 안경 등의 굴절교정을 중단하는 경우 약시가 재발할 수 있습니다. 따라서 교정시력이 회복된 이후에도 정기적인 안과 전문의의 진료를 통해 꾸준히 추적관찰을 해야 합니다.
Q. 약시(사시, 부등시, 심한 굴절)도 유전될 수 있나요?
A. 사시의 유전 가능성은 사시의 종류 및 보고에 따라 다르나 약 7천명의 사시 환자를 대상으로 조사한 연구에서 환자의 30.6%에서 사시 가족력을 보고하였습니다. 특히 내사시의 경우 부모가 내사시가 있는 경우 약 18%에서 자녀에서 내사시가 발생하였다는 보고가 있으나, 외사시는 유전 가능성이 내사시에 비하여 매우 낮습니다. 굴절과 유전과의 관계에 대해 연구하여 보고 2019년 우리나라 국민건강영양조사에 의하면 +2.0 디옵터 이상의 원시, -1.0 디옵터 이상의 근시, -6.0디옵터 이상의 고도근시의 유전성은 각각 약 45%, 44%, 69% 입니다.
저시력, 사시, 굴절부등, 안경
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