병리조직검사

병리조직검사는 보통 “조직검사”라고도 합니다. 질병이 의심되는 부위 중 일부 혹은 전체를 채취해 어떤 질환인지 판정할 뿐 아니라, 암으로 수술한 경우에는 질환 부위가 완전히 제거되었는지 판정하고, 암이 파고 들어간 깊이나 주변 림프절 전이를 현미경으로 검사해 최종적으로 암의 진행 정도를 결정해 줍니다. 이런 자료들은 향후 치료 계획을 세우는 데 결정적인 역할을 합니다.

또한 수술 중 임시로 채취한 조직을 실시간으로 현미경을 통해 검사하여 병명을 확인하거나 질병의 진행 정도를 평가해 수술 방법을 결정하기도 하고, 림프절 전이 여부를 확인해 수술 범위를 결정하기도 합니다.

1. 확진을 위한 조직검사

생검 등을 통해 질병 부위를 현미경으로 관찰해 종양과 비종양(감염, 비감염성 염증, 자가면역, 순환장애, 대사질환 등)을 구분합니다. 종양이라면 양성종양과 악성종양을 구분할 뿐 아니라 조직학적 분류 및 분자병리학적 특성을 진단합니다. 비종양성 병변 역시 원인을 진단하거나 추정하며, 감염균을 확인할 수도 있습니다. 일반 염색은 기본이고 필요에 따라 면역조직화학 염색이나 분자병리학적 검사를 추가로 시행해 치료 방침을 결정하는 데 중요한 정보를 제공합니다.

2. 수술 검체의 완전 절제 여부 및 병기 평가

수술로 절제된 검체에서는 병변 전체의 진단, 위치, 크기, 병기를 평가해 재발 또는 전이 위험을 결정합니다. 병변의 특성에 따라 경계가 불분명한 경우, 수술 중에 절제면 조직을 채취해 동결절편검사로 암세포 침범 여부를 확인하면 완전절제에 도움이 됩니다. 수술 전에 병변을 확진하지 못한 경우, 수술 중 동결절편검사로 병변을 확진한 후 수술 범위를 변경할 수 있습니다.

3. 암의 맞춤치료 대상 선정

표적치료제나 면역치료제 등을 사용하고자 할 경우에 종양세포의 분자병리학적 특성을 면역조직화학염색이나 분자병리검사로 평가해 치료 대상이 되는지 확인합니다.

4. 치료 후 또는 장기 이식 후 추적 관찰

항암제 치료 또는 만성 염증치료 후 생검 조직의 현미경적 변화를 관찰해 치료 반응 또는 거부 또는 약물치료 부작용 등이 발생했는지 확인합니다.

5. 유전질환 확인

조직검사에 사용했던 검체로 유전자 분석을 해 확인이 가능합니다.

1. 내시경, 펀치, 바늘 등을 이용해 병변의 일부를 채취하는 생검

확진을 위해 병소의 일부를 채취해 조직검사를 하며, 결과에 따라 치료 방법을 수립하거나 치료 효과를 평가하는 데 사용합니다.

2. 병변 부위 전절제

양성종양이나 전암 병변으로 전이 위험이 없는 종양은 수술 또는 내시경을 이용해 절제하며 종양의 특성과 완전 절제 여부를 판정하기 위해 조직검사를 시행합니다.

3. 병변 부위가 있는 장기 절제 및 주변 림프절 박리

악성종양은 육안으로 보이는 병소 주변 및 림프절 전이 위험이 있으므로 암이 있는 장기를 부분 또는 전절제할 뿐 아니라 주변 림프절을 함께 박리합니다. 이런 검체는 장기에서 종양의 침윤 특성뿐 아니라 박리된 모든 림프절을 현미경으로 관찰해 병기를 평가합니다.

4. 면역조직화학염색

조직검사를 시행한 모든 조직에 적용이 가능하며 종양세포의 항원성을 이용해 병소의 분자병리학적 특성을 평가합니다. 병리의사가 일반 조직검사 슬라이드를 검사한 후 확진, 치료 방법 결정, 유전 여부 평가가 필요하다고 판단되는 경우 처방합니다.

5. 기타

그 외에 특수염색, 동결절편검사, 전자현미경 검사, 유전자변이 또는 증폭 분석, 유전자 염기서열분석 등 다양한 추가 검사가 있습니다.

병리조직검사는 여러 가지 종류가 있습니다.

검사 도구에 따라 침으로 길고 가늘게 조직을 채취하는 침생검병리조직검사, 수술로 장기를 잘라내는 수술병리조직검사, 작은 원형 펀치를 사용해 피부에 구멍을 뚫어서 떼어낸 후 검사하는 피부펀치검사, 내시경과 함께 시행하는 내시경병리조직검사 등이 있습니다.

어떤 병리조직검사를 할지는 검사 대상 부위, 예상 질환, 환자 상태, 진료 의사의 판단이나 환자 본인의 희망 등 여러 가지 요인을 고려해 결정합니다. 검사 시간에 따라, 수술 중에 바로 조직을 얼려 관찰하고 수술 의사에게 병명이나 질병의 진행 정도, 림프절 전이 여부를 알려주는 동결절편병리조직검사가 있고, 수일간 현미경 관찰용 슬라이드를 제작해 시행하는 통상의 병리조직검사가 있습니다.

더욱 정밀한 검사가 필요한 때는 특수염색, 면역조직화학염색, 면역형광염색, 분자병리검사, 전자현미경검사 등 특수한 기법을 사용하기도 합니다. 범죄에 희생된 사체의 사인을 규명하기 위해 시행하는 부검도 넓게 보면 인체 전부를 대상으로 하는 일종의 병리조직검사라고 할 수 있습니다.

병리조직검사 과정은 크게 육안 관찰, 슬라이드 제작, 현미경 관찰이라는 세 단계로 나뉩니다.

1. 육안 관찰 과정

인체에서 떼어낸 조직은 병원 병리과로 보냅니다. 병리과에서는 조직에 일련번호를 붙이고 환자 정보와 함께 전산 자료화합니다.

이제 병리의사는 육안 관찰을 시작합니다. 장기가 무엇인지 확인하고, 길이, 무게를 측정하고, 질병으로 인해 변화된 부위(병변)을 찾습니다. 이때 병변이 잘 보이도록 여러 방향으로 자르거나, 잉크로 위, 아래, 바깥쪽, 안쪽 등 방향을 표시하거나, 필요하면 사진촬영을 합니다. 병변의 색깔, 개수, 크기, 단면이 단단한지 연한지, 출혈이 있는지, 괴사가 있는지, 주변 조직과 어떻게 연결되는지 등을 면밀히 관찰하고 기록합니다. 암이 의심되면 림프절 전이 여부를 보기 위해 장기 주변에서 꼼꼼하게 림프절을 찾습니다.

위암을 제거하기 위해 잘라낸 위장을 예로 들어 보겠습니다. 한쪽이 짧은 가죽주머니 모양입니다. 위장 전체의 길이, 무게를 재고 나서 위암이 어디에 위치하는지 찾아봅니다. 위 특유의 주름진 내부를 자세히 보니, 주름이 끊어지면서 크게 파인 곳이 있고 가운데가 노랗게 썩어가고 있습니다. 이곳의 크기를 재고 칼로 잘라 단면을 관찰합니다. 단단한 두부 같은 회백색 종양이 위장 벽을 차지하고 있습니다. 위장은 위로 식도, 아래로 십이지장과 연결되어 있으니 잘라낸 위장 양 끝 수술 절단면에 종양이 있다면 식도, 십이지장에도 종양이 퍼졌을 수 있으므로 절단면도 반드시 관찰해야 합니다. 병변 부위를 유리 슬라이드에 올릴 수 있는 작은 크기로 잘라 캡슐 그릇에 담으면 육안 관찰 과정이 끝납니다.

2. 조직슬라이드 제작 과정

우리 몸의 일부로 살아있던 조직을 현미경 관찰용 조직으로 바꾸려면 일련의 화학적 처리를 거쳐야 합니다.

우선 포름알데히드라는 저장 용액에 담가 고정합니다. 탈수, 탈지방 등 화학적 처리를 통해 칼로 저밀 수 있을 만큼 단단하게 만들어야 하는데, 보통 이 과정을 순차적으로 해주는 기계를 이용해 최소 12시간 정도 처리합니다. 이 조직을 따뜻한 양초 안에 굳히면 파라핀 블록이 만들어집니다. 이 블록을 자격 있는 임상병리사가 특수한 칼로 휴지만큼 얇게 저밉니다. 이 얇은 조직을 유리 슬라이드에 올려 놓고 양초를 제거한 뒤 두 가지 대조되는 색깔로 기본 염색(hematoxylin-eosin 염색)을 하고 위에 뚜껑 유리를 씌우면 현미경 관찰을 위한 슬라이드가 만들어집니다.

3. 현미경 관찰 과정

이제 병리의사는 다양한 배율의 렌즈를 통해 현미경으로 조직의 모습을 면밀히 관찰합니다. 낮은 배율의 렌즈로 전체 구조를 보고 나서, 높은 배율의 렌즈로 조직의 기본 단위인 세포를 들여다봅니다. 세포의 크기와 모양, 핵의 크기와 모양, 세포 간의 관계, 세포 내부의 구성 물질, 세포 분열 정도, 감염균, 기생충 등 이물질 유무, 염증반응 유무, 혈관형성 정도 등 수많은 모습을 관찰합니다.

이때 전문 자료를 찾아보고, 경험했던 다른 슬라이드를 꺼내 보기도 하고, 다른 병리의사와 같이 보면서 의견을 나누기도 합니다. 크기가 큰 검체의 일부만 슬라이드로 만들어 보는 것이므로, 필요하다면 남아 있는 검체의 다른 부위를 더 잘라서 슬라이드로 제작합니다. 이렇게 하면 보통의 검사에 비해 수일의 시간이 더 걸리지만, 정확한 진단을 위해서 필요하다면 거쳐야 하는 과정입니다.

의료기술의 발달로 검사 과정은 쉽고 간단해졌지만, 현미경 관찰과 질병 진단이라는 병리의사의 역할은 수세기 동안 변함없이 이어지고 있습니다. 어떤 경우는 수 분만에 결정이 내려지지만, 대부분 전문지식, 경험, 충분한 시간을 들여 신중하게 진단하게 됩니다. 질병의 진단뿐 아니라 조직에서 관찰한 특징(세포의 크기나 모양의 변화, 세포가 분열하는 정도 등)을 함께 기록해 보고합니다.

최근에는 슬라이드를 특수한 스캐너로 스캔하여 컴퓨터 파일로 만든 후 모니터를 통해 진단하는 기법이 활용됩니다. 앞으로 점점 모니터를 보면서 진단하는 방향으로 변화할 것으로 예상합니다.

현미경으로 기본 염색(hematoxylin-eosin 염색) 슬라이드만을 관찰해서는 진단이 어려울 때, 진단을 내린 후 앞으로 치료 방법을 결정하기 위해, 특정 치료에 대한 효과나 질병으로 인한 결과가 어떨지 예측하기 위해 추가 검사를 시행하기도 합니다. 특수염색, 면역조직화학염색, 면역형광염색, 분자병리검사, 전자현미경검사 등 다양한 검사가 있습니다. 보통 추가 검사는 이미 제작한 파라핀 블록을 더 깎아서 시행하지만, 검체의 양이 충분하지 않거나 다 사용했다면 다시 조직검사가 필요할 수도 있습니다.

1. 결과보고서의 이해

병리조직검사결과는 우선 정상과 비정상으로 나눌 수 있습니다.

정상이라는 결과는 환자의 연령, 성별, 사회적 요소를 고려할 때 평균 범주에 드는 경우입니다. 예를 들어 피부나 신경 조직이 피부와 신경에서 관찰되면 정상이지만, 여성의 난소에서 발견되면 기형종이라는 양성종양입니다.

비정상 결과는 더욱 자세하게 나뉩니다. 우선 종양인지 비종양인지, 종양이라면 예후가 좋고 치료가 간단한 양성종양인지, 생명을 앗아갈 수 있는 악성종양(암)인지 결정합니다. 종양이 어느 장기에서 시작되었는지도 중요합니다. 예를 들어 폐에서 발견된 종양이 폐 조직에서 시작되었는지, 대장암 등이 전이된 것인지 알 수 있습니다.

같은 악성종양이라도 종류에 따라 치료방침이 다르기 때문에 종양의 종류도 보고합니다. 건강 검진을 받다가 우연히 폐 X선 사진에서 이상한 그림자가 발견되었다면, 병리조직검사결과가 편평세포상피암종인 경우 수술로, 악성 소세포종양인 경우 화학요법으로 치료 방향이 잡힙니다.

같은 종류의 종양이라도 진행 정도와 종양 조직의 현미경 소견 특징이 어떤지에 따라 질병 진행 과정이 다를 수 있습니다. 예를 들어 같은 종양이라도 더 진행된 경우 보통 결과가 더 나쁘고, 진행 정도가 비슷해도 종양의 생김새가 심하게 비정상적인 경우 결과가 나쁘고 전이가 잘 일어납니다. 병리조직검사 결과보고서에 따라 환자의 미래가 예측되고 치료 방침이 결정됩니다.

만약 종양이 아니라면 감염인지, 염증인지, 다른 질환인지 알 수 있고 이에 따라 치료가 달라집니다. 예를 들어 결핵균이 있는지 여부도 병리조직검사를 통해 알 수 있어 그에 따라 결핵 치료를 받게 됩니다.

2. 병리조직검사의 신속성과 정확성

병리조직검사결과는 대개 3일 내로 대략적인 결과가 보고됩니다. 그러나 인체 질환은 흑백을 쉽게 가를 수 없는 경우가 많아 더 긴 시간이 필요할 수 있습니다. 특히 환자의 불편이나 검사 부작용을 줄이기 위해 조직 최소한으로 채취하면 검체 크기가 작고 병변의 대표적인 부분이 포함되지 않을 수 있어 진단이 더욱 어렵거나 오진의 가능성이 있습니다.

정확한 진단과 추가적인 정보를 얻으려면 추가 검사가 필요합니다. 예를 들어 유방암 침생검조직에 HER2라는 단백질에 대해 면역조직화학염색과 분자병리검사를 하면, 유방암 치료 시 HER2 단백질에 작용하는 표적치료 항암제를 쓸지 결정할 수 있습니다.

대부분의 과정이 보이지 않는 곳에서 진행되므로 환자 몸에서 얻어진 조직에 비싼 첨단 장비와 약품을 사용해 검사를 시행한다는 것이 실감나지 않을 수 있습니다. 기본 염색만으로 진단하는 것보다 더 긴 시간과 많은 비용이 들지만 정확한 진단과 필요한 정보를 얻기 위해 반드시 필요한 과정입니다.

병리조직검사를 받으려는 환자들은 몇 가지 유의사항을 알아두면 좋습니다.

첫째, 병리조직검사는 정확한 진단을 위해 필수적입니다. 예를 들어 CT, MRI에서 암이 의심되어 병리조직검사를 했는데 암이 아니라고 밝혀질 수 있고, 그 반대의 경우도 드물지 않습니다. 이때 정확히 진단하는 일이 병리의사의 역할이라면, 정확하게 병변을 선택하는 일은 진료의사의 역할입니다. 병변이 있는 조직을 제대로 떼어내지 못하거나 양이 부족하면 병리조직검사로도 정확한 진단을 내릴 수 없습니다.

둘째, 병리조직검사를 위해 조직을 떼어낼 때 부작용이나 합병증이 생길 수 있습니다. 알레르기나 출혈성 질환 등이 있다면 사전에 진료의사에게 알려 검사 부작용을 예방해야 합니다.

셋째, 병리조직검사로 떼어낸 조직은 인체조직이기 때문에 소중하게 다루어집니다. 새로운 진단법을 개발하는 데 사용되더라도 개인정보를 충분히 보호합니다. 진단 후에 해당 질병에 대해 새로운 지식이 나오거나 다른 치료법이 개발되는 경우 추가 검사를 하기도 합니다. 파라핀 블록으로 보관된 병리조직은 치료 후 경과를 관찰할 때나 병이 재발하는 경우에도 유용하므로 규정에 따라 안전하게 보관합니다.

넷째, 병리조직 진단을 위해서 특수 분야 전문 병리의사에게 자문을 하는 경우가 있습니다. 다양한 추가 검사가 이루어지거나, 더 많은 조직이 필요해서 재검사가 시행될 수도 있습니다. 이런 경우, 진단이 오래 걸릴 수 있으며 추가 검사 비용이 발생할 수도 있습니다. 병리조직검사결과가 환자에게 미치는 중대성을 고려할 때, 더 정확한 판단을 위해서 필요한 과정이므로 그에 대한 이해가 필요합니다.

Q. 어떤 병리조직검사를 할지는 어떻게 결정되나요?

A. 검사 대상 부위, 예상되는 질환, 환자의 상태, 진료의사의 판단이나 환자 본인의 희망 등 여러 가지 요인을 종합적으로 고려해 결정합니다.

Q. 병리조직검사 결과가 나오는 데 걸리는 시간은 얼마나 되는지요? 같은 조직검사를 했는데 사람마다 결과가 나오기까지 걸리는 시간이 다른 이유는 무엇인가요?

A. 어떤 방법으로 조직을 채취했는지, 크기는 어떤지 등에 따라 슬라이드 제작에 걸리는 시간이 차이가 날 수 있으며, 보통 수일의 시간이 소요됩니다. 이후 현미경 검사 결과 세포나 조직이 특징적인 모습을 보인다면 바로 진단이 되지만, 애매한 모습을 보인다면 추가적인 검사를 하거나, 다른 병리의사들과 의견을 교환하거나, 전문 자료를 더 찾아보는 등의 이유로 시간이 걸릴 수 있습니다. 정확한 진단이 가장 중요한 만큼 이러한 과정에 시간이 더 걸리더라도 이에 대한 이해가 필요합니다.

Q. 같은 병리조직검사를 했는데 검사비용에 차이가 나는 이유는 무엇인가요?

A. 일반적인 현미경 검사만으로는 진단이 어려울 때, 진단을 내린 후 앞으로 치료 방법을 결정하기 위해, 특정 치료에 대한 효과나 질병으로 인한 결과가 어떨지 예측하기 위해 추가로 다양한 검사를 할 수 있습니다. 이때는 시행하는 검사에 따라 검사 비용이 추가됩니다. 환자 몸에서 얻은 작은 조직으로도 첨단장비와 고가의 약품을 사용해 많은 정보를 얻을 수 있고, 이는 정확한 진단과 치료 방법을 결정하기 위해 반드시 필요한 과정이므로 시간과 비용이 들더라도 이에 대한 이해가 필요합니다.

1. 대한병리학회. (2019). 병리학. 고문사.

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