대장용종

용종은 점막 표면이 돌출되어 나온 병변을 말합니다. 용종은 점막으로 덮인 신체 어디에서도 생길 수 있지만, 인체 내에서 용종이 가장 많이 발생하는 기관은 대장입니다.

대장은 소화기관의 가장 마지막 부분으로, 소장의 끝에서 항문까지 이어진, 길이가 150 cm 정도 되는 기관입니다. 섭취한 음식물이 위와 소장을 거쳐 소화되고 대부분의 영양분이 흡수된 후 대장으로 넘어오면, 수분과 전해질이 흡수되어 대변이 됩니다. 배변을 하기 전까지 농축된 장 내용물이 상당한 시간 동안 대장에 머무르기 때문에, 대장은 소장에 비해 용종이나 암이 잘 생깁니다.

용종은 대부분 양성 종양입니다. 암으로 발전할 가능성이 있는 용종은 신생물성 용종으로, 그렇지 않은 용종은 비신생물성 용종으로 분류합니다. 신생물(新生物, neoplasm)이란 새로 생긴 이상 조직을 말하며, 크기가 커지면서 암으로 진행할 수 있는 병적인 상태입니다. 대표적으로 선종이 여기에 해당됩니다. 선종은 대장에 생기는 용종 중 가장 높은 비율로 발견되기 때문에, 대장 용종과 혼동하여 쓰이는 경우가 많습니다. 하지만 대장 용종은 선종 이외에도 톱니모양 용종, 염증성 용종 등 여러 종류의 용종들을 모두 포함하는 명칭입니다.

톱니모양 용종은 증식성 용종(hyperplastic polyp), 목 없는 톱니병변(sessile serrated lesion), 전통 톱니선종(traditional serrated adenoma)으로 분류합니다. 즉 톱니모양 용종은 이 세 가지를 모두 포함하는 명칭입니다. 톱니모양 용종은 편평한 형태에 정상 점막과 비슷한 색깔을 띠는 경우가 많아 발견하기 어렵습니다. 하지만 목 없는 톱니병변과 전통 톱니선종은 암으로 발전할 가능성이 있는 신생물성 용종으로, 선종과 함께 반드시 제거해야 하는 용종들입니디. 톱니모양 용종 중 약 75%가 증식성 용종으로 가장 흔하지만, 증식성 용종은 암으로 발전할 가능성이 낮으며, 특히 원위부 대장에 위치하면서 크기가 작은 경우 악성화 가능성이 거의 없는 것으로 알려져 있습니다.

비신생물성 용종으로 염증성 용종, 과오종도 있습니다. 이런 용종은 증상을 나타내지 않는 경우에는 제거하지 않고, 추적 관찰하기도 합니다.

그 밖에 지방종이나 근종, 섬유종, 유암종 등 점막이 아니라 점막 아래 조직이 비정상적으로 자라는 점막하 종양이 대장 용종처럼 보이는 경우도 있습니다.

대장암으로 진행할 수 있는 용종이 생기는 원인은, 대장암의 위험인자와 동일하다고 볼 수 있습니다. 대장 용종은 유전적인 요인과 환경적인 요인이 작용하여 함께 생기는 것으로 생각되고 있어, 원인을 한정하기 어렵습니다. 대표적인 위험요인으로는 노화, 식생활, 신체활동 부족, 비만, 흡연, 음주를 들 수 있습니다.

대장 용종은 나이에 따라 발생 확률이 커집니다. 대장암이 50세 이상에서 많이 발생하기 때문에 국가 암 검진 프로그램에서는 50세 이상에서 대장암 검진을 받도록 하고 있고, 대장암 권고안에서는 45세부터 대장암 검진을 권하고 있습니다. 식생활에 대해 살펴보면, 동물성 지방, 소고기나 돼지고기와 같은 붉은 고기류, 햄이나 소시지, 베이컨 등의 가공식품을 많이 섭취하면 대장 용종의 발생 위험이 높아집니다. 반면 식이 섬유가 많은 음식을 섭취하면 소화물들의 대장 통과시간을 줄여서 대장암 발생을 낮출 수 있습니다.

흡연은 대장암과 대장 선종의 발생 위험을 모두 높이는 것으로 알려져 있습니다. 음주와 대장암의 관련성은 연구에 따라 위험성을 높인다는 보고도 있고, 관련이 없다는 보고도 있긴 하지만, 전반적으로는 대장암과 대장 선종의 발생 위험을 높이는 요인으로 생각되고 있습니다. 비만도 대장암과 선종의 위험 인자입니다. 비만도를 측정하는 체질량 지수(body mass index, 체중 kg/키 m2)가 높으면 대장 선종의 발생 위험이 커집니다. 신체활동이 많은 경우에는 대장암과 선종의 발생 위험이 감소된다고 보고되었는데, 활발한 신체활동이 면역기능을 강화하고 염증과 인슐린 저항성을 감소시켜 암 발생을 줄이게 됩니다.

명확한 유전적 원인도 알려져 있습니다. 이러한 경우에는 비교적 어린 나이에 발생하고, 비슷한 모양의 용종이 여러 개 생기는 용종증(polyposis)으로 발견됩니다. 대표적인 유전성 대장 용종은 가족성 선종성 용종증(Familial adenomatous polyposis), 소아 용종증(Juvenile polyposis syndrome), 포이츠-예거스 증후군(Peutz-Jeghers syndrome) 등이 있습니다. 이러한 질환은 종류에 따라 치료방법이 다르기 때문에, 진단받은 경우에는 전문 병원에서 치료를 받도록 합니다.

유전성 대장암 중 하나인 유전성 비용종증 대장암(hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC)은 용종이 많지는 않지만, 비교적 이른 나이에 발생하고, 유전성 대장암 중 발생 빈도가 가장 높습니다. 가족 중에 유전성 비용종증 대장암을 진단받은 사람이 있다면, 전문 병원에서 진료를 받도록 합니다.

모든 대장 용종이 암으로 진행하는 것은 아니지만, 선종과 톱니모양 용종은 치료하지 않고 그대로 두면 암으로 자랄 수 있습니다. 대장 선종이 암으로 진행되는 데에는 5~10년이 걸리기 때문에, 암으로 진행되기 전에 선종을 제거하면 암 발생을 예방할 수 있습니다. 특히 이전 대장내시경 검사에서 대장 선종이 있었다면 선종이 다시 생기거나 대장암이 발생할 가능성이 높기 때문에, 검사 결과에 따라 1~10년 후에 다시 대장내시경 검사를 받아야 합니다. 선종의 크기가 크거나 개수가 많은 경우 선종이 다시 발생할 가능성이 더 높아지기 때문에, 선종의 크기와 개수를 고려하여 다음 대장내시경 시행 시기가 결정됩니다. 대장내시경 검사를 받은 후 의료진이 권고한 다음 검사 시기를 꼭 지켜야 합니다.

선종이 암으로 진행되는 과정은 오래전부터 잘 알려져 왔습니다. 여러 요인에 의해 정상 대장 점막 세포에 변화가 생겨 작은 선종이 되고, 점차 크기가 커지면서 유전자 변이가 나타난 암세포가 생기면 주변 조직을 침범하며 자라게 됩니다. 선종에서 진행된 암처럼, 샘조직(adenoid tissue)에서 생긴 대장암을 선암(adenocarcinoma)이라고 하는데, 전체 대장암의 90% 이상을 차지하고 있습니다.

최근에는 톱니모양 용종도 선암으로 진행된다고 보고되었습니다. 톱니모양 용종은 전체 대장암의 15% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있습니다. 톱니모양 용종이 암으로 진행하는 경우, 선종이 암으로 진행하는 것과 다른 유전자 변이 과정을 거치는데, 보다 빠르게 진행되는 경우가 있다고 알려졌으며, 톱니모양 용종에 대해서는 아직 많은 연구가 필요합니다.

대장 용종은 우리나라 성인의 30% 정도에서 발견되고, 나이가 들면서 발생이 증가하기 때문에 50세 이상에서는 더 많이 발견됩니다. 선종은 대장암과 마찬가지로, 여성보다 남성에게서 더 많이 발생합니다.

대부분의 대장 용종은 증상이 없으므로, 국가 암 검진 프로그램에서 시행하는 분변잠혈 검사나 대장 내시경 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 드물게 용종이 큰 경우에는 대변에 피가 묻어 나오거나 혈변을 보기도 합니다. 설사나 변비 등의 증상이 있어서 대장내시경을 시행하는 경우 대장 용종이 발견되는 경우가 많이 있지만, 설사나 변비는 용종에 의한 증상이 아니라 대장의 기능적인 문제일 가능성이 높습니다.

대장 용종을 진단하는 방법에는 대장 내시경, 구불결장경, 컴퓨터 단층 촬영 대장 조영술, 이중바륨 대장 조영술 등이 있습니다.

대장 용종을 진단할 수 있는 가장 좋은 검사는 대장 내시경입니다. 대장 내시경은 카메라가 달린 긴 튜브(길이 130~170 cm)를 항문을 통해 대장의 끝까지 삽입하여 점막을 관찰하는 검사입니다. 대장내시경 검사에서 용종이 발견된 경우, 바로 절제하여 치료하거나 조직 검사를 시행할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 대장내시경 검사는 약을 먹어서 장을 비우는 과정(대장정결)이 힘들고 검사 중에 통증이 있으며, 드물지만 출혈이나 장 천공(穿孔, 구멍이 뚫림)이 발생할 수 있습니다. 대장내시경검사에 대한 자세한 내용은 대장내시경검사 페이지에서 볼 수 있습니다.

구불결장경 검사는 좌측대장(직장, 구불결장, 하행결장으로 전체 대장의 반 정도)까지만 검사하는 내시경 검사입니다. 구불결장경 검사는 대장내시경에 비하여 준비가 쉽고, 검사시간이 짧지만, 전체 대장을 관찰할 수는 없는 검사입니다. 구불결장경 검사에서 용종이 발견되면 전체 대장 내시경 검사를 다시 받아야 합니다.

컴퓨터 단층 촬영 대장 조영술은 컴퓨터 단층 촬영(Computed tomography, CT) 영상을 3차원 입체영상으로 재구성하여 내시경처럼 대장 내부를 관찰하는 검사입니다. 이 검사는 검사시간이 짧고 안전하지만, 대장 내시경과 마찬가지로 대장정결이 필요하고, 용종이 발견되는 경우 제거를 위해 다시 대장 내시경을 해야 하는 불편함이 있습니다.

이중바륨 대장 조영술은 항문에 삽입된 작은 튜브를 통해 바륨 조영제와 공기를 넣어 대장 점막을 검사하는 방법입니다. CT 대장 조영술과 마찬가지로 검사시간이 짧고 안전하지만, 대장정결이 필요하고 CT 대장 조영술에 비해 용종을 발견하는 민감도가 매우 낮아 용종을 진단하기 위한 검사로는 거의 사용되지 않습니다.

분변잠혈 검사는 대장암 선별 검사로 사용되지만, 작은 용종이 있는 경우에는 검사결과가 정상으로 나오는 경우가 대부분으로, 대장 용종을 진단하기 위한 검사는 아닙니다.

용종이 발견되는 경우 가능하면 제거하는 것이 좋습니다. 특히 암으로 진행할 수 있는 선종과 톱니모양 용종은 반드시 제거해야 합니다. 그러나, 모든 용종을 다 제거해야 하는 것은 아닙니다. 항문에 가까운 직장과 구불결장에는 증식성 용종이 많이 생기는데, 이 용종들은 암으로 진행하는 경우가 거의 없어 크기가 크지 않으면 그대로 두는 경우가 많습니다.

약물로 대장 용종을 제거할 수는 없기 때문에 대장 용종의 치료를 위해 약물을 사용하지는 않습니다.

대장 용종 절제는 대장 내시경을 통해 겸자(집게 등의 도구로 작은 조직을 제거할 수 있음)나 올가미 등의 기구를 이용하여 제거합니다. 용종 절제 후에는 반드시 조직검사 결과를 확인하고, 정기적인 대장 내시경 검사를 받아야 합니다.

대장 내시경 검사를 통해 용종 절제를 한 경우 장 천공이나 출혈이 발생할 가능성이 있습니다. 용종 절제술 후 천공은 약 1/1000, 출혈은 1/100 정도의 비율로 발생한다고 보고되고 있지만, 대상자의 건강상태와 용종의 크기나 위치 등에 따라 합병증 발생 가능성이 달라집니다. 출혈은 대개 시술 후부터 3일 이내에 많이 나타나고, 2주까지 지연성 출혈이 나타날 수 있습니다. 출혈 합병증은 용종이 크거나 용종에 접근이 어려운 경우, 고혈압과 같은 기저질환이 있는 경우, 항혈소판제나 항응고제를 복용하는 경우 더 많이 발생합니다.

용종의 크기가 매우 크거나 용종의 위치가 내시경으로 제거하기 어려운 경우, 암 진행이 의심되는 경우에는 수술이 필요합니다. 대장 내시경으로 용종을 제거한 후에 조직 검사 결과가 암으로 나와서 암 조직이 남아있을 가능성이 있거나, 대장 내시경으로 용종을 완전히 제거하지 못하는 경우에도 수술이 필요할 수 있습니다. 대장 절제수술은 복강경(복강 안을 진찰 및 치료하기 위한 내시경으로, 피부 절개를 크게 하지 않고 수술이 가능하게 함)을 이용하여 많이 시행되며, 항문에 가까운 용종인 경우 항문을 통한 절제술을 시행할 수 있습니다.

대장암, 대장선종의 중요한 위험인자 중 교정할 수 있는 것으로는 비만과 흡연으로, 규칙적인 운동과 올바른 식습관으로 정상 체중을 유지하고 금연하는 것이 대장암, 대장선종 예방에 도움이 될 수 있습니다.

대장 용종을 제거한 경우에 추적 대장 내시경 검사를 받아야 합니다. 선종이나 톱니모양 용종이 있었던 경우 대장암 발생 가능성이 높아지기 때문에, 제거한 용종의 크기와 조직학적 검사 결과에 따라 다음 대장 내시경 검사 시기를 정하게 됩니다. 2022년 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회에서 권고하는 용종 절제 후 대장내시경 검사 시기는 다음과 같습니다.

● 10개 초과 선종: 1년 후

● 선종의 크기가 10 mm 이상, 5~10개 선종, 융모 혹은 관융모 선종(villous or tubulovillous adenoma), 고도 이형성을 동반한 선종, 전통 톱니선종(traditional serrated adenoma), 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변(sessile serrated lesion with dysplasia), 10 mm 이상의 톱니모양 용종, 5개 이상의 목 없는 톱니병변(sessile serrated lesion): 3년 후

● 3~4개 선종, 3~4개 목 없는 톱니병변: 3~5년 후

● 상기에 언급된 고위험 소견이 없는 경우: 5~10년 후

선종과 톱니모양 용종은 치료하지 않으면 대장암으로 발전할 수 있습니다. 선종이 대장암으로 진행되는 데는 5~10년이 걸린다고 알려져 있습니다. 선종의 크기가 큰 경우, 조직 검사에서 융모형태(손가락 같이 튀어나온 모양) 세포가 많은 경우, 세포 이형성(세포 형성 이상) 정도가 높은 경우 암으로 진행되는 시간이 짧아집니다. 암으로 진행된 이후에는 대장을 너머 다른 조직까지 침범할 수 있어 전암 병변(前癌病變, precancer, 시간이 지남에 따라 암으로 진행될 수 있는 조직)인 용종을 제거하는 것이 중요합니다.

대장 용종의 위험요인은 서구화된 식생활, 신체활동 부족, 비만, 흡연과 음주 등입니다. 대장 용종을 예방하기 위해서는 위험요인을 최대한 줄이는 생활 습관 관리가 필수입니다.

1. 건강한 식생활을 합니다.

- 과식을 피합니다.

- 붉은 고기(소고기, 돼지고기 등)와 지방 식품 섭취를 줄입니다.

- 식이 섬유가 풍부한 음식을 섭취합니다.

2. 충분한 신체활동을 합니다.

3. 건강한 식생활과 충분한 운동을 통해 살이 찌지 않도록 관리합니다.

4. 금연합니다.

5. 과음을 하지 않습니다.

6. 증상이 없더라도 45세부터 대장암 선별 검사를 받도록 합니다.

대장 용종을 제거한 경우에는, 용종이 없었던 사람보다 대장 용종이나 대장암이 다시 생길 가능성이 높기 때문에 지속적으로 생활습관을 관리해야 합니다. 예방 수칙을 잘 지키고, 정기적인 대장내시경 검사를 받아 건강한 대장을 유지하도록 합니다.

이 콘텐츠는 대장암의 위험인자가 없는 평균위험군을 대상으로 작성되었습니다. 대장암 과거력이 있는 경우, 대장암 가족력이 있는 경우, 염증성 장 질환 환자의 경우, 가족성 용종증이나 유전성 비용종증 대장암의 가족력이 있는 경우는 대장암 고위험군에 해당되므로 반드시 전문가와 상의해야 합니다.

Q. 대장 용종이 모두 암으로 발전하나요?

A. 대장 용종이 모두 암으로 발전하는 것은 아닙니다. 그러나 선종의 경우 시간이 지나면 그 크기가 커지며 점막이 암으로 변하면서 제자리암으로 발전하고, 그것이 기저막을 넘으면 진행성 암이 되고, 그 후 다른 장기로의 전이가 일어난다고 밝혀져 있습니다. 즉 선종은 대장암의 전단계로, 반드시 제거가 필요합니다. 만약 대장 내시경 검사에서 용종이 발견된다면 육안으로는 선종인지 아닌지 확실하게 알 수 없기 때문에 모든 용종을 절제하여 조직검사를 시행해야 합니다.

Q. 대장 용종이 있을 때 내시경 검사는 얼마나 자주 해야 하나요?

A. 대장 선종을 제거한 사람은 선종이 없었던 사람보다 추후에 다시 대장 선종이 생기거나 대장암이 발생할 가능성이 높습니다. 특히 선종의 개수가 많고, 크기가 크고, 조직학적 소견에 따라 추후에 다시 대장 선종이 생기거나 대장암이 발생할 위험성이 더 높아질 수 있습니다. 따라서 대장 내시경 검사에서 발견된 용종의 개수, 크기, 조직학적 특징에 따라 그 다음 대장 내시경 검사 간격이 결정되며, 아래와 같은 간격으로 대장 내시경을 권고하게 됩니다. 내시경을 받은 병원에서 전문의에게 다음 대장내시경 시기를 권고받도록 합니다.

● 10개 초과 선종: 1년 후

●선종의 크기가 10 mm 이상, 5~10개 선종, 융모 혹은 관융모 선종(villous or tubulovillous adenoma), 고도이형성을 동반한 선종, 전통 톱니선종(traditional serrated adenoma), 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변(sessile serrated lesion with dysplasia), 10 mm 이상의 톱니모양 용종, 5개 이상의 목 없는 톱니병변(sessile serrated lesion): 3년 후

●3~4개 선종, 3~4개 목 없는 톱니병변: 3~5년 후

●상기에 언급된 고위험 소견이 없는 경우: 5~10년 후

Q. 대장 용종을 예방하는 방법이 있나요?

A. 대장 선종은 어느 연령에서도 발견될 수 있지만, 연령이 증가할수록 더 호발하는 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 대장 용종을 예방하기 위해서는 증상이 없더라도 45세가 되면 대장내시경 검사를 받아보는 것이 좋습니다. 만약 직계 가족 중에 대장암을 진단받은 사람이 있는 경우, 의사와 상담하여 더 이른 시기에(40세 혹은 직계 가족이 대장암을 진단받은 나이보다 10년 더 빨리) 대장내시경 검사를 받아야 합니다. 선종이 대장암으로 발전하는 것이므로 선종의 위험인자가 대장암의 위험인자와 동일합니다. 대장 선종의 중요한 위험인자 중 교정할 수 있는 것으로는 비만과 흡연으로, 규칙적인 운동과 올바른 식습관으로 정상 체중을 유지하고 금연하는 것이 대장선종 예방에 도움이 될 수 있습니다.

Q. 치열이나 치핵, 치질, 치루와 같은 항문질환이 있는 경우 항문 주변에 혹과 같이 돌출되기도 하는데 용종과 같은 개념인가요? 방치할 경우 대장암으로 발전될 가능성이 있나요?

A. 치열이나 치핵, 치질, 치루와 같은 항문질환은 용종과 다른 개념으로 대장암으로 발전될 가능성이 없는 양성 질환입니다. 항문 주변에 혹과 같이 돌출되는 증상이 이런 항문 양성 질환 증상일 수도 있지만 항문암이나 항문에 가까운 직장 용종이나 직장암 소견일 수도 있기 때문에 이 증상으로 진료를 받아본 적이 없다면 정확한 감별을 위해 전문의에게 진료를 받도록 합니다.

1. Crockett SD, Nagtegaal ID. Terminology, Molecular Features, Epidemiology, and Management of Serrated Colorectal Neoplasia. Gastroenterology. 2019;157(4):949-966.

2. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC et al. Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2020;115(3):415-43.

3. Kim SY, Kwak MS, Yoon SM et al. Korean guidelines for postpolypectomy colonoscopic surveillance: 2022 revised edition. Korean J Gastroenterol. 2022;80(3):115-134.

4. Lee BI, Hong SP, Kim SE, et al. Korean guidelines for colorectal cancer screening and polyp detection. Korean J Gastroenterol. 2012;59(2):65-84.

5. Lee SH, Shin SJ, Park DI, et al. Korean guideline for colonoscopic polypectomy. Korean J Gastroenterol. 2012;59(2):85-98.

5. Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology 2010;138(6):2088-2100.

6. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2012;143(3):844-857.

7. Reumkens A, Rondagh EJ, Bakker CM, Winkens B, Masclee AA, Sanduleanu S. Post-Colonoscopy Complications: A Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Am J Gastroenterol. 2016;111(8):1092-1101.

8. Øines M, Helsingen LM, Bretthauer M, Emilsson L. Epidemiology and risk factors of colorectal polyps: Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017;31(4):419-424.

9. Bailie L, Loughrey MB, Coleman HG. Lifestyle risk factors for serrated colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2017;152(1):92-104.

10. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018;68(4):250-281.

11. 대장암 검진 권고안 개정위원회. 대장암 검진 권고안. 2015. Available at https://www.cancer.go.kr/docview/preview.do?uuid=6879679c-09ea-4142-9829-1e08d5f1a310.pdf

12. 국가암검진사업. Available at https://www.cancer.go.kr/암예방과-검진-검진-국가암검진사업