고혈압성 콩팥병

• 고혈압성 콩팥병은 고혈압 환자에서 콩팥 손상이 발생해 만성콩팥병으로 진행한 상태를 말하며, 고혈압의 주요 합병증입니다.

• 고혈압을 오래 앓고 있으면서 콩팥 손상이 발생한 환자에서, 다른 원인에 의한 콩팥 손상 가능성이 없는 경우 고혈압성 콩팥병으로 진단합니다.

• 콩팥은 혈압을 조절하는 주요 장기 중 하나입니다. 콩팥에서는 혈압을 올리는 '레닌'이라는 호르몬이 생성되며, 레닌-안지오텐신-알도스테론으로 이어지는 혈관 수축 호르몬 체계는 혈압 조절에 중요한 작용을 합니다. 콩팥 기능이 저하되면 레닌 분비가 증가하고, 혈관 수축 호르몬 체계 활성화에 의해 고혈압이 악화될 수 있습니다.

• 콩팥은 소변을 통해 염분을 배설하는 기능이 있습니다. 그래서 콩팥 기능이 떨어지면 염분이 배설되지 않아 체내에 축적되고 그로 인해 고혈압과 부종이 악화됩니다. 이런 기능 저하가 지속되면 혈압이 점차 오르고, 고혈압으로 인해 콩팥 손상이 더 악화되는 악순환이 나타나게 됩니다.

• 고혈압성 콩팥병 환자에서 콩팥 기능이 계속 저하되면 만성콩팥병의 경과를 따르게 됩니다. • 만성콩팥병은 혈액검사를 통해 사구체여과율을 계산하여 1기부터 5기로 구분합니다. 사구체여과율은 국가건강검진 항목에 포함되어 있어 정기적으로 확인할 수 있습니다.

•만성콩팥병이 4~5기까지 진행하면 콩팥 기능이 저하되어 다양한 합병증이 생기며, 합병증 관리와 함께 투석, 이식 등 신대체요법을 준비해야 하므로 전문적인 진료가 필요합니다.

•대한신장학회의 “우리나라 신대체요법 현황 보고서”에 따르면, 2023년에 새로 투석이나 이식을 시행한 말기 신부전 환자의 22.2%는 고혈압성 콩팥병이 원인이었습니다. 고혈압성 콩팥병은 당뇨 콩팥병에 이어 두 번째로 흔한 말기 신부전의 원인입니다.

• 혈압이 높아지면 콩팥을 이루는 미세혈관, 사구체, 세뇨관이 손상됩니다.

1. 높은 혈압에 의해 장기적으로 손상된 콩팥 혈관은 혈관벽이 두꺼워지고, 혈관 내에 유리체가 형성되어 내강(혈관 내부의 공간)이 좁아집니다.

2. 콩팥의 기본 구조인 사구체에 국소 또는 전체적인 사구체 경화증이 진행되어 사구체 손실을 초래할 수 있습니다. 콩팥 여과 기능을 담당하는 사구체가 손상되면 콩팥 기능이 전반적으로 감소하며, 혈역학적으로 콩팥 비대, 모세혈관 압력 상승 등의 방어 기전이 활성화됩니다.

3. 혈관 손상이 진행하면 세뇨관으로 이루어진 콩팥 간질 조직에 허혈과 염증세포 유입에 의한 손상이 발생하며, 장기화되면 간질 섬유화가 진행됩니다.

- 전통적으로 고혈압에 의한 콩팥병은 고혈압으로 인해 콩팥 미세 구조(사구체, 세뇨관, 세동맥)가 손상되어 발생하는 고혈압성 신경화증을 의미했습니다. 하지만 최근에는 높은 혈압 외에도 유전, 인종, 고지혈증, 흡연, 비만 등 다양한 요인이 신경화증에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌습니다. 따라서 '고혈압성 신경화증'이라는 용어는 개념의 재정립이 필요한 상황이며, 신경화증을 일으키는 다양한 요인에 대한 예방과 치료가 중요합니다.

• 고혈압성 콩팥병의 초기 단계에는 대부분 스스로 느낄 만한 뚜렷한 증상이 없습니다.

• 부종, 조절되지 않는 고혈압, 식욕 저하 등의 자각 증상이 나타나 진단되는 경우에는 이미 만성콩팥병이 상당히 진행된 경우가 많습니다.

• 만성콩팥병의 진행 단계에 따라 다음과 같은 증상이 발생할 수 있습니다.

1.초기(만성콩팥병 1~2기)

1) 만성콩팥병 초기에는 자각 증상이 없는 경우가 많습니다.

2) 초기 콩팥병 환자에서 소변 농축 능력이 떨어져 밤에 소변을 자주 보거나 전체 소변 횟수가 증가하는 경우가 있습니다. 그러나 방광염, 전립선염 등 다른 원인으로도 이런 증상이 나타날 수 있으므로 전문가와의 상담이 필요합니다.

3) 콩팥 손상이 발생하여 알부민뇨가 있으면 소변에 거품이 많이 보일 수 있으며(거품뇨), 요 시험지 검사에서 단백뇨 의심 또는 양성으로 나올 수 있습니다.

2. 후기(만성콩팥병 3A~4기 이후)

1) 무기력하고 피로감을 쉽게 느낍니다.

2) 식욕이 저하되고 메슥거립니다.

3) 집중력이 떨어지고 수면 장애가 있습니다.

4) 밤에 쥐가 자주 납니다.

5) 혈압이 올라가고, 고혈압 조절이 잘 되지 않습니다.

6) 눈 주위가 푸석해 보이고 발목이 붓습니다.

7) 피부가 가렵고 창백해집니다.

- 이러한 증상은 콩팥병이 진행하면서 일부만 나타날 수도 있으며, 다른 질환에 의해서도 생길 수 있습니다. 새로운 증상이 나타나면 적절한 검사와 진료를 받아야 합니다.

• 고혈압성 콩팥병은 고혈압의 병력이 있으면서 콩팥 손상 소견이 함께 나타날 때 진단합니다. 그렇지만, 고혈압이 있는 환자라 하더라도 다른 원인의 콩팥병을 감별진단하기 위해 영상검사나 콩팥조직검사가 필요한 경우도 있습니다.• 콩팥병이 진행하는 소견은 혈액 크레아티닌검사와 알부민뇨로 확인할 수 있습니다.

1. 사구체여과율이란 콩팥의 전반적인 여과 능력을 측정해 콩팥의 미세 구조인 사구체에서 노폐물을 제거하는 기능을 평가하는 지표입니다. 실제 사구체여과율을 직접 측정하기는 어렵고, 혈액 크레아티닌 농도와 나이, 성별, 인종 등을 고려한 계산식을 통해 '추정 사구체여과율'을 산출합니다. 콩팥 기능이 정상일 경우 추정 사구체여과율은 90~120 mL/min/1.73 m2 내외입니다.

2. 알부민뇨는 하루 소변에 배설되는 알부민이 30 mg 이상인 경우를 말합니다. 알부민뇨 검사는 정성 검사와 정량 검사가 있습니다. 정성 검사는 요 시험지 검사에서 알부민이 검출되면(약양성 이상) 알부민뇨로 진단합니다. 정량 검사는 24시간 소변이나 1회 소변에서 알부민과 크레아티닌을 측정해 하루에 배설되는 알부민의 양을 확인합니다. 보통 건강검진에서 정성 검사인 요 시험지 검사를 시행하며, 요 알부민이 양성이면 정량 검사로 정확한 요 알부민 배설량을 측정하고 만성콩팥병 기준에 따라 고혈압성 콩팥병을 진단합니다. 하루 알부민 배설량이 30~300 mg 이면 중등도, 300 mg 초과이면 고도 알부민뇨로 진단하며, 만성콩팥병의 진행과 예후에 부정적인 영향을 미칩니다. • 콩팥 영상검사는 주로 콩팥 초음파 검사, 컴퓨터단층촬영(CT)을 시행합니다. 콩팥 손상이 장기간 지속되면 콩팥 크기가 작아지고 혈류 저항지수가 상승하며, 초음파와 컴퓨터단층촬영 검사로 확인할 수 있습니다. 그 외에도 콩팥 결석, 종양, 구조적 이상도 확인할 수 있습니다. 컴퓨터단층촬영 검사 시 조영제를 사용하면 신기능이 급격히 악화될 수 있으므로 주의해야 합니다.

• 콩팥 조직검사는 콩팥 일부를 바늘로 떼어내 현미경으로 관찰하는 방법으로, 콩팥 손상 정도를 파악하고 치료 계획을 세우는 데 도움이 되며, 콩팥 질환의 종류를 확인할 수 있습니다. 콩팥 손상과 사구체 경화증 여부를 확진할 수 있는 유일한 방법이지만, 모든 고혈압성 콩팥병 진단과 치료에 콩팥 조직검사가 반드시 필요한 것은 아닙니다.

• 고혈압성 콩팥병 환자는 적절한 혈압을 유지하는 것이 가장 중요합니다.

• 혈압 조절은 콩팥 기능 악화를 막고 심혈관계 질환을 줄이는 데 효과적입니다. 따라서 알부민뇨가 뚜렷한 고혈압이라면 목표 수축기 혈압을 130 mmHg 미만으로 낮출 것을 권고합니다.

- 2024년 발표된 국제신장학회(Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) 진료지침에 따르면, 만성콩팥병 환자는 수축기 혈압 120 mmHg 이하를 목표로 낮게 조절할 것을 권고합니다. 유병 기간이 길고 저혈압 위험이 적은 성인 환자의 경우, 특별한 부작용이 없다면 적극적으로 낮은 혈압을 목표로 하는 것이 좋다는 연구 결과가 있습니다. 하지만 고령, 소아, 당뇨병 등 합병증이 많거나 저혈압 위험이 높은 환자에서는 목표 혈압을 지나치게 낮게 설정하는 것에 주의해야 합니다.

• 고혈압성 콩팥병의 1차 치료는 항고혈압제입니다. 적절한 약제를 사용하여 혈압을 조절하고, 콩팥병 단계와 동반된 합병증에 따라 약제를 조절해야 합니다.

• 알부민뇨 감소와 콩팥 보호를 위해, 고혈압성 콩팥병 환자에게는 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 혹은 안지오텐신 ll 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB)를 흔히 처방합니다. 특히 당뇨병이 있거나 하루 30 mg 이상의 알부민뇨가 있는 경우, 다른 계열의 항고혈압제 대신 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 ll 수용체 차단제 치료를 적극적으로 고려해야 합니다.

• 고혈압성 콩팥병 환자는 목표 혈압을 달성하기 위해 두 가지 이상의 항고혈압제가 필요한 경우가 많으며, 심혈관 질환, 낮은 콩팥 기능, 고령으로 인해 여러 약제를 함께 복용하는 경우도 많습니다. 따라서 약제를 처방받을 때 부작용과 약물 간 상호작용에 주의할 수 있도록 주치의에게 기존 복용 약과 자신의 콩팥 기능을 알려주어야 합니다.

• 2024년 발표된 국제신장학회(Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) 진료지침에 따르면, 아래에 해당하는 만성콩팥병 환자에서 콩팥기능 보호와 알부민뇨 감소를 위해 나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제 치료를 권고하고 있습니다.

1. 사구체여과율 20 ml/min/1.73 m2​ 이상이고 하루 200 mg이상의 알부민뇨가 동반된 경우

2. 하루 알부민뇨가 200mg 미만이라도, 사구체여과율이 20~45 ml/min/1.73 m2​​ ​에 해당하는 경우

• 고혈압 및 고혈압성 콩팥병 환자는 자가혈압측정이 매우 중요합니다. 집에서 규칙적으로 혈압을 측정하고 기록하면, 평균 혈압을 낮게 유지하고 목표 혈압에 도달하는 데 도움이 된다는 연구 결과가 있습니다.

• 고혈압성 콩팥병 환자는 다음과 같은 생활습관을 권장합니다.

① 규칙적인 운동(30~50분 이상 빠르게 걷기 등, 주 4~5회 이상)

② 소금 섭취를 줄이는 저염식(하루 총 소금 5 g 미만)

③ 적절한 체중 유지(체질량지수 18.5~25 kg/m² 목표)

④ 과도한 음주 절제(1회 1잔 이내 권장)

⑤ 담배는 고혈압 및 만성콩팥병 환자의 사망률과 심혈관계 질환 발생률을 높이므로 반드시 금연해야 합니다.

2024년 발표된 국제신장학회(Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) 진료지침에 따르면, 고혈압성 콩팥병 환자를 포함한 만성콩팥병 환자는 다음 간격에 따라 사구체여과율을 포함한 콩팥 기능과 합병증 여부를 확인하고 치료 약제를 조절하도록 권고합니다.

• 대한신장학회 – 일반인을 위한 콩팥병 정보 포탈

• 임상진료지침 정보센터 만성질환 가이드라인 – 만성콩팥병

• 임상진료지침 정보센터 만성질환 가이드라인 - 고혈압

Q. 만성콩팥병의 단계는 어떻게 확인할 수 있나요?

A. 만성콩팥병의 단계는 사구체여과율 및 알부민뇨를 기준으로 확인할 수 있습니다. 혈액과 소변검사를 통해 사구체여과율 및 알부민뇨를 계산하여 '진단 및 검사' 에 표기된 분류표에 따라 단계를 분류하게 됩니다.

만성콩팥병, 고혈압, 신경화증, 말기신부전, 사구체여과율, 알부민뇨

1. 질병관리청. (2022). 일차 의료용 만성콩팥병 임상진료지침.

2. 대한신장학회. (2023). 우리나라 신대체요법의 현황.

3. Freedman, B. I., Iskandar, S. S., & Appel, R. G. (1995). The link between hypertension and nephrosclerosis. American journal of kidney diseases. 25(2), 207-221.

4. Genovese, G., Friedman, D. J., Ross, M. D., Lecordier, L., Uzureau, P., Freedman, B. I., ... & Pollak, M. R. (2010). Association of trypanolytic ApoL1 variants with kidney disease in African Americans. Science. 329(5993), 841-845.

5. Cheung, A. K., Rahman, M., Reboussin, D. M., Craven, T. E., Greene, T., Kimmel, P. L., ... & Yee, J. (2017). Effects of intensive BP control in CKD. Journal of the American Society of Nephrology. 28(9), 2812-2823.

6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. (2021). KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney International. 99(3), S1-S87.

7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. (2024). KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International. 105(4S), S117-S314.