처방 입력할때 신기능 안보고 용량 그대로 넣는 실수
eGFR 35인 환자한테 신배설 약물 풀용량으로 들어갈 뻔. 약사 콜 받고 식겁함. 전자처방 시스템이 신기능 자동알람을 띄워주긴 하는데 바빠서 그냥 넘기다보면 사고남. 항생제 메트포민 일부 NOAC 다 신기능 따라 감량인데 입원환자 크레아티닌은 매일 바뀌니까 어제 수치로 처방하면 또 틀림. 약사분이 더블체크 안해줬으면 그대로 나갈뻔. 시스템 알람 무시버릇 진짜 위험함.
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