장루 및 장루 관리

장루는 장의 일부분이므로 점액이 분비되어 촉촉하고, 혈관 분포가 많아 가벼운 자극으로도 피가 날 수 있습니다. 그러나 인공적으로 만든 구조물이므로 배변 조절 능력은 물론, 대변이 마려운 느낌이나 통증을 느끼는 감각이 없습니다. 장루 조성술을 받은 후에는 개인적, 사회적 생활에 큰 변화가 생기며 삶의 질도 영향을 받습니다. 따라서 새롭게 장루 조성술을 받은 사람은 이에 익숙해지고 건강하게 관리하여 향후 삶의 질을 향상하기 위해 장루를 잘 이해해야 합니다.

장루를 만드는 이유는 대부분 악성 종양과 관련되며, 항문과 인접한 직장암이 대표적입니다. 양성 질환으로는 크론병, 궤양 대장염과 같은 염증 장질환, 직장-질 누공 등에서 장루를 만들기도 합니다.

장루는 조성 위치에 따라 회장루(소장의 말단 부위인 회장을 이용하여 만든 장루)와 결장루(대장의 일부를 이용해 만든 장루)로 나눕니다. 회장루는 입으로 섭취한 음식이나 수분이 대장을 통과하지 않고 바로 배출되기 때문에 장을 통과하는 거리와 시간이 짧아 장 내용물이 지속적으로 배출되고, 가스도 많이 나옵니다. 또한 배출되는 내용물에 담즙산염과 단백질 분해 소화효소 등이 포함되어 장루 주위 피부에 직접 닿으면 화끈거리고, 따갑거나 가려운 증상이 나타날 수 있습니다. 결장루는 해부학적 위치에 따라 생리적 기능에 차이가 큽니다. 오른쪽 결장은 주로 수분을 흡수하며, 왼쪽 결장 및 직장은 장내 배설물을 저장하는 곳입니다. 따라서 오른쪽 결장과 횡행결장은 장 내용물이 묽고 내용물의 효소 기능이 강하지만, 왼쪽 결장과 직장의 내용물은 고형입니다. 왼쪽 결장인 하행결장 또는 에스결장에 장루 조성술을 많이 시행하는데, 하행결장루 및 에스결장루는 장내 내용물이 대장을 통과하면서 수분이 흡수되고 소화효소도 남지 않아 장루 주위 피부 손상은 상대적으로 적습니다.

장루는 복원 가능성에 따라서 영구적 장루와 일시적 장루로 나뉩니다. 일시적 장루의 목적은 크게 장 내용물이 하부 대장이나 항문을 통과하지 않도록 흐름을 전환시키는 전환 장루와 대장 일부가 막혀서 장 내용물이 쌓여서 대장이 점점 팽창하여 압력이 올라간 것을 해결해 주기 위한 감압 장루로 나눌 수 있습니다. 전환 장루는 항문 방향으로 변이 내려가지 못하도록 하는 것이 주요 목적입니다. 하부장관에 염증 및 천공이 있어 장 내용물이 지나가면 계속 감염을 유발할 수 있거나, 장을 수술로 이어 붙인 봉합 부위가 샐 위험성이 있는 경우에 봉합 부위를 보호하기 위해서 시행합니다. 영구적 장루를 만드는 가장 흔한 원인은 항문과 매우 가까운 직장암을 근치적으로 치료하기 위해 항문 자체를 제거하고 항문의 피부를 닫아주는 복회음절제술을 시행하는 경우입니다.

장루의 형태에 따라서는 말단 장루, 환상 장루로 나누며, 이외에도 필요에 따라 여러 변형된 형태의 장루를 조성할 수 있습니다. 말단 장루는 장을 자르고 잘린 끝부분을 꺼내어 복벽에 고정합니다. 따라서 장루에 한 개의 구멍이 있습니다. 환상 장루는 장을 자르지 않고 그대로 복벽 밖으로 끌어당긴 후 절개를 가하여 만드는 장루로 2개의 구멍(상부 대장 쪽 구멍과 하부 대장 쪽 구멍)이 있으며, 상부 대장 쪽 구멍을 통해 장 내용물이 배출됩니다.

※이 사진을 확인 시 해당 질환의 실제 모습임을 고려하시기 바랍니다.

장루의 합병증

1. 장루 괴사

정상적인 장루는 혈액이 충분히 공급되어 구강 점막의 색깔과 비슷한 선홍색이나 짙은 분홍색입니다. 혈액 공급이 차단되면 장루 괴사가 발생합니다. 수술 후 초기에 괴사가 발생하기 쉬우며, 회장루보다는 결장루에서 더 흔히 생깁니다. 색이 검게 변하거나 보라색으로 탁해지는 경우 장루 괴사를 의심합니다. 장루가 괴사되었다고 해서 즉시 재수술을 하는 것은 아닙니다. 생리식염수를 적신 거즈로 장루를 덮어 마르지 않게 하면서 혈액 순환이 돌아오기를 기다리다가 소생 능력이 없다고 판단되면 괴사 조직을 제거합니다. 복강 내까지 괴사가 있다면 장루를 다시 조성해야 할 수도 있습니다.

2. 장루 탈출

장루 탈출은 복부 안에 있던 장의 일부분이 길게 밖으로 튀어 온 것입니다. 보통 피부 표면부터 장루 돌출부 끝까지 길이가 2.5cm를 넘지 않습니다. 유아나 고령인 같이 근막의 지지력이 약한 경우, 만성적인 기침이나 다른 원인으로 복압이 자주 증가하는 경우에 발생할 수 있습니다. 약간 튀어나왔거나 장 손상이 동반되지 않았으면 똑바로 누워서 부드럽게 장을 복강 내로 밀어 넣으면 제자리로 돌아가기도 합니다. 일단 복원이 되면 재발을 막기 위해 복대 등으로 복부를 지지하고 복압이 상승하지 않도록 해야 합니다. 장이 오랜 시간 복원되지 않거나 색깔이 변하고 부어오르는 경우 즉시 진료를 받아야 합니다.

3. 장루 주위 탈장

장루를 지지하는 복벽의 근육이나 근막이 약해지면 장루 주위 탈장이 생겨, 장루 주변이 밀려 나온 장으로 인해 혹처럼 볼록하게 튀어나옵니다. 빈도는 회장루보다 결장루에서 높으며, 장루 조성술 후 지나친 체중 증가, 영양 상태에 문제가 있는 경우, 고령자, 동반 질환이 있을 때 더 잘 생깁니다. 장루를 가진 사람은 복부 비만이 되지 않도록 노력하는 것이 장루 주위 탈장을 예방하는 중요한 방법의 하나입니다.

4. 함몰 장루

장루가 함몰을 일으키면 주위 피부보다 높이가 낮아집니다. 함몰 자체가 큰 문제는 아니지만 이로 인해 배설물이 피부 보호판 밑으로 새어 나오므로 피부 자극이 잘 생깁니다. 함몰 장루가 있는 경우 장루 피부 보호 제품을 이용하면 장 내용물이 새는 것을 어느 정도 방지할 수 있습니다.

5. 장루 협착

장루에 염증이나 감염 등의 합병증이 생긴 후 치유되는 과정에서 피부 흉터 등으로 인해 피부가 좁아지면 장루까지 좁아져 변이 잘 나오지 않을 수 있습니다. 협착 초기에는 진료 시 손가락이나 확장기 등으로 부드럽게 확장하기도 하나, 지속적으로 협착이 있는 경우 교정이 필요합니다.

6. 장루 출혈

장루는 혈관 분포가 많아 가벼운 자극에도 쉽게 피가 납니다. 간경화증으로 인한 간문맥 고혈압, 외상(장루 보호판의 크기가 잘못된 경우), 종양, 기타 질병, 아스피린 등 항혈전제를 사용하는 경우에 잘 생깁니다. 출혈이 심하면 장루 주머니 안으로 피가 고이기도 합니다. 출혈 초기에는 거즈 등으로 눌러 주면 지혈이 됩니다. 지속적으로 출혈이 있는 경우에는 진료를 받아야 합니다.

7. 장루 주변 피부 손상과 질환

1) 배설물에 의한 손상

배설물이 피부에 닿으면 자극을 받아 피부가 벗겨져 따갑고 진물이 나옵니다. 회장루는 결장루에 비해 배설물의 자극이 더 심합니다. 피부 보호판의 크기를 장루 크기에 알맞게 자르고, 피부 보호 파우더와 보호 필름을 쓰는 등 장루 제품을 적절히 사용하여 예방 및 치료합니다. 배설물이 새지 않도록 피부 보호판과 피부 사이를 피부 보호 연고로 메워주는 것도 도움이 됩니다.

2) 알레르기에 의한 손상 (접촉 피부염)

주머니에 발라진 접착제에 대한 과민 반응(알레르기 반응)으로, 제품이 닿았던 부위에 붉은 반점이 생기거나 가려운 것이 특징입니다. 알레르기를 일으키는 원인 제품이 무엇인지 파악하여 사용을 피하고, 피부 손상이나 가려움증이 심하면 스테로이드 연고를 사용하기도 합니다. 우선 피부 보호판을 변경해보고, 가려움 등의 증상이 매우 심할 때는 병원을 방문하여 치료를 받습니다.

장루 주머니와 피부 보호판 교체 방법

1) 피부를 가볍게 누르면서 부착된 장루 주머니와 보호판을 제거합니다.

2) 젖은 손수건이나 물티슈를 이용하여 장루 주변 피부를 깨끗이 닦고 건조시킵니다.

3) 모양자를 이용하여 장루의 크기와 모양을 측정합니다.

4) 피부 보호판 뒷면에 측정한 장루의 크기대로 그립니다. 보통 장루의 크기는 수술 후 6~8주에 걸쳐 서서히 줄어듭니다. 그러므로 이 시기에는 매번 크기를 다시 측정해야 합니다.

5) 피부 보호판에 그려진 장루의 실제 크기보다 2~3 mm 정도 크게 피부 보호판을 자릅니다. 장루보다 작게 오리거나 똑같이 자르면 장에 상처가 생길 수 있고, 너무 크게 자르면 피부가 과다하게 노출되어 손상될 수 있습니다.

6) 거칠게 잘린 면을 손가락으로 돌리며 부드럽게 만듭니다.

7) 오려낸 피부 보호판을 장루에 대고 맞는지 확인합니다.

8) 피부 상태에 따라 필요하면 장루 주위에 피부 보호판이 붙을 넓이만큼 얇게 파우더를 뿌립니다. 피부 상태가 정상인 경우에는 사용하지 않아도 됩니다.

9) 오린 모양의 주위에 돌아가며 페이스트를 바르거나 링 모양의 페이스트를 이용합니다.

10) 뒷면의 종이를 뗀 피부 보호판을 장루에 맞추어 붙입니다. 가위 뒷면으로 장루 주위를 눌러서 피부 보호판이 잘 붙도록 합니다.

11) 장루 주머니를 피부 보호판에 연결합니다.

12) 주머니를 끼우고 새는 부분이 없는지 꼭 확인합니다.

13) 주머니 끝은 잠급니다.

14) 피부 보호판이 안정적으로 붙어 유지되도록 5~10분 정도 움직이지 않고 안정을 취하면서 손바닥으로 지그시 눌러줍니다.

* 장루판 크기 선택

장루 끝은 감각이 없으므로, 외상에 의한 손상을 받지 않도록 보호해야 합니다. 장루 피부판은 장루 크기보다 적어도 1 cm 큰 제품을 선택하도록 합니다.

* 장루 주머니 비우기

주머니는 가스, 변, 소변으로 1/3~1/2 정도 채워지면 비우는 것이 좋습니다. 가스가 너무 많이 차면 주머니가 터지거나 피부 보호판이 떨어질 수 있으므로, 적절한 시기에 갈아주어야 합니다. 주머니 끝단을 벌려서 내용물을 비우고, 끝은 휴지로 닦습니다.

* 장루 가스 빼기

가스가 차면 주머니 끝단으로 가스를 뺍니다. 배설물이 흘러나오지 않도록 주머니 끝단을 위로 향하게 한 후 주머니를 가볍게 눌러줍니다. 최근 장루 주머니에는 가스 필터가 장착되어 있지만 사용하다 보면 대변 찌꺼기가 가스 필터 구멍을 막는 경우가 많아 가스를 주기적으로 빼주어야 합니다.

* 장루 교환 주기

일반적으로 결장루는 5~7일마다, 회장루는 4~5일마다 교환하지만, 내구성이 좋은 제품은 10일 이상 유지할 수도 있습니다. 수술 직후에는 장루를 관찰하고, 자가 간호 방법을 교육하기 위해 좀 더 자주 교환합니다. 퇴원 후에는 최적의 주기가 정해질 때까지 주머니 교환 간격을 차츰 늘려갑니다. 피부 보호판 밑으로 배설물이 흘러내리거나 따갑고 화끈거리는 증상이 있으면 즉시 새것으로 교체해주는 것이 좋습니다.

* 장루 교환 시기

장루의 배설물 배출이 활발하지 않은 시간대에 교환하는 것이 좋습니다. 일반적으로 대변을 배출하는 장루의 경우 식전이나 식후 2시간 후에 교환합니다.

장루는 항문의 괄약근과 같은 조절 능력이 없습니다. 따라서 장루 주변의 피부가 바로 장 내용물에 노출될 수 있으므로 피부를 적절히 보호해야 합니다. 장루를 건강하고 편안하게 유지하려면 적절한 장루 제품을 이용하는 것이 중요합니다. 장루가 어떤 종류, 어떤 모양인지, 체격이 어떤지, 일상 활동 범위가 어떤지에 따라 사람마다 적합한 장루 제품이 다릅니다.

기본적인 장루 제품의 선택 기준은 다음과 같습니다.

- 피부 보호가 확실할 것

- 냄새가 나지 않을 것

- 배설물이 새지 않을 것

- 소리가 나지 않을 것

- 경제적일 것

- 편안함과 안정감을 느끼게 하는 제품일 것

1. 피부 보호판과 장루 주머니

피부 보호판은 대변으로부터 피부를 보호하며 장루 주머니가 부착될 공간을 제공합니다. 장루 주머니는 다양한 크기와 투명/불투명 주머니가 있고 개방형/폐쇄형 주머니가 있습니다. 장루 제품에는 원피스 제품과 투피스 제품이 있는데, 원피스는 한 번에 부착할 수 있어 간편하고 투피스는 피부 보호판 적용 후 주머니를 적용합니다.

2. 피부 보호 연고

장루와 피부 보호판 사이의 틈새를 채워 배설물이 닿지 않도록 피부를 보호하는 제품으로, 장루 주위 피부의 굴곡진 부분을 막아 배설물이 새지 않도록 합니다. 피부 보호 연고에는 알코올 성분이 포함되어 있으며 연고형, 막대기형, 고리형이 있습니다.

3. 피부 보호 필름

피부 보호 필름은 피부 위에 뿌리거나 발라서 얇은 막을 형성합니다. 배설물로부터 일차적으로 피부를 보호하고 표피가 벗겨지는 것을 예방합니다. 알코올 성분이 포함된 것과 알코올 성분이 없는 것 등 두 종류가 있으며, 스프레이, 스틱, 와이프 형태로 생산됩니다.

4. 피부 보호 파우더

장루 주위 피부가 벗겨져 상처가 생겼을 때 사용합니다. 피부 분비물을 흡수하여 겔(gel) 상태의 피부 보호막이 형성되므로 상처 회복에 좋은 환경이 마련됩니다. 출혈 시 사용하면 지혈 효과가 있습니다. 피부 보호 파우더 사용 시에는 꼭 피부 보호 필름을 추가로 사용해야 합니다.

5. 장루 복대, 장루 벨트, 피부 잔여물 제거제, 냄새 제거제

장루 제품 사용을 편리하게 해주는 제품들로 몸에 부착을 쉽게 하거나 일상 생활을 도와줍니다. 장루 벨트는 장루 주머니와 피부 보호판이 갑자기 떨어지는 것을 예방하기 위한 것으로 운동이나 활발한 활동을 할 때 도움이 됩니다.

회장루의 경우 대장에서 수분이 흡수되는 과정을 거치지 않고 바로 배설되기 때문에 급속하게 수분이 빠져나가 전해질 부족이 올 수 있습니다. 따라서 회장루를 가지고 있는 사람이 탈수 증상이 발생하면 수분 섭취를 증가시켜야 합니다. 입이나 입술이 마르거나, 소변량이 줄어들거나, 하루에 장루로 나오는 액체량이 1.2 L 이상이 되는 경우 탈수를 의심할 수 있습니다. 회장루를 가진 사람은 종일 수분을 충분히 섭취해야 하며, 덥거나 외부 활동이 많은 날에는 더 많은 수분을 보충해주어야 합니다. 전해질 손실이 많은 사람은 전해질이 함유된 이온 음료나 토마토, 바나나 등을 섭취하는 것도 도움이 됩니다.

- 수 시간 복통이 지속될 때

- 장루에서 과다한 출혈이 있는 경우

- 장루 주변 피부가 자극되거나, 가렵거나 심한 궤양이 있을 때

- 장루 색깔이 선홍색이 아닌 다른 색깔로 변할 때

- 수일간 배설되는 것이 없고, 장루 주머니에 가스도 차지 않을 때

- 장루 보험 처방 대상자의 경우 처방을 받기 위해

- 장애 진단을 갱신하기 위해

Q. 장루 수술 후 초기에 관리상 주의할 점은 없나요?

A. 수술 후 초기에는 소화불량 및 설사 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 서서히 섭취량을 증가시키는 것이 중요합니다. 한번에 많은 양의 식사를 할 경우 삼투성 설사(삼투압의 차이로 인해 장내 수분의 양이 많아져 발생하는 설사)를 할 수 있습니다. 결장루의 경우 충분한 수분과 섬유소를 섭취하여야 변비를 막을 수 있습니다. 일시적인 회장루의 경우 모든 음식을 충분히 씹어서 섭취하고 잘게 썰어서 먹는 것이 묽은 변을 예방할 수 있는 방법입니다. 회장루의 경우 수분과 전해질 보충을 위해 이온음료를 드시는 것이 도움이 되며 탈수증상 등의 방지를 위해 하루 1,000 ml 이상의 수분을 섭취하는 것이 좋습니다. 알약의 경우 회장루를 통해 직접 배설 될 수 있으므로 초기에는 분말형태로 복용하는 것이 흡수에 도움이 될 수 있습니다.

Q. 직장암으로 수술 후에 장루를 복원한다고 하는데 언제 하나요? 모든 장루는 복원할 수 있는 건가요?

A. 일반적으로 직장암 수술 후 장루를 복원하는 시기는 수술 후 항암치료 및 방사선 치료 종결 후 3-6개월 이후에 시행하게 됩니다. 그러나 모든 장루를 복원하지는 않습니다. 복회음절제술을 시행받은 환자는 항문이 없으므로 복원하지 않습니다. 수술 후 항문직장 압력측정술에서 항문괄약근의 힘이 현격히 감소되어 있는 경우에는 경과 관찰 후 장루 복원을 고려합니다. 또한 추적검사에서 재발 등의 이유로 지속적인 항암치료가 요구되는 경우에도 장루복원이 지연될 수 있습니다.

Q. 장루로 가스(방귀)가 많이 나오는데 가스(방귀)를 줄일 수 있는 방법은 없나요?

A. 장에서 가스로 나오는 대부분은 호흡이나 음식 섭취 시 흡입되는 것입니다. 가스를 줄이는 방법은 입을 다문 채로 천천히 식사를 하는 것이 좋습니다. 일상적으로 빨대로 음료를 섭취하거나, 껌을 씹는 것은 흡입되는 가스의 양을 늘리게 되어 좋지 않습니다. 가스 배출 시 소음은 장루를 가볍게 눌러 줌으로써 감소시킬 수 있습니다. 가스를 유발하는 음식들도 있는데 탄산음료, 양배추, 양파, 콩, 튀긴 음식, 맥주, 유제품 등이 여기에 속합니다. 또한 필터가 부착된 주머니를 사용하는 것도 도움이 될 수 있습니다.

Q. 장루를 하고 다니다 보면 냄새가 너무 심합니다. 냄새를 줄일 수 있는 방법은 없나요?

A. 장루 주머니의 잦은 교체 및 관리, 대변 비울 때 주의 등의 기본적인 원칙이 지켜졌는지 먼저 확인 할 필요가 있습니다. 대부분의 환자분들이 이런 원칙을 지키지 못하는 경우가 많습니다. 경험적으로 냄새방지를 위해 노력하는 것이 중요합니다. 달걀, 치즈, 마늘, 양파, 생선, 콩, 양상추, 양념류, 맥주나 술, 비타민제 등은 특유의 냄새를 유발할 수 있는 음식이므로 주의하시는 것이 좋습니다. 최근에는 상업적으로 주머니의 냄새제거제 또는 경구용 약이 개발되어 도움을 주기도 합니다.

Q. 장루를 가지고 있는 환자에서 적절한 운동은 어떤 것이 있나요?

A. 일상적인 운동의 시작은 치료가 끝나고 체력이 회복되면 언제든지 가능하며 규칙적으로 꾸준히 하는 것이 도움이 됩니다. 체력과 취미에 맞는 운동이면 걷기, 수영 등 모든 운동이 가능합니다. 그러나 축구와 같이 신체접촉이 심하거나, 골프와 같이 복근을 무리하게 사용하는 운동, 무거운 것을 드는 운동 등은 삼가는 것이 좋으며, 운동 시 복대를 착용하는 것이 좋습니다.

Q. 장루를 가지고 있는 사람의 식이에 대해 조언을 구하고 싶습니다. 알려주세요.

A. 운동을 규칙적으로 하기 위해 하루 3회 식사와 간식을 규칙적인 시간에 드시는 것을 권장 합니다. 탈수와 변비가 생기지 않도록 1일 8-10잔 정도의 충분한 수분을 섭취하는 것이 좋으며, 회장루의 경우 탈수의 가능성이 높으므로 수분섭취량을 늘리는 것이 도움이 됩니다. 장 기능에 지장이 없도록 지나치게 체중이 증가하는 것은 좋지 못합니다. 불편한 증상을 유발할 가능성이 있는 음식을 아래에 열거 하겠습니다. 하지만 음식섭취는 개인차가 심하며 나열된 음식물이 금기시 되는 것이 아님을 유념하셨으면 합니다. 음식은 골고루 섭취하여 영양섭취의 불균형이 생기지 않게 하는 것이 더욱 중요합니다. 1) 설사유발음식: 생채소류, 견과류, 튀김류, 술, 고지방유식품, 아이스크림, 차가운 우유, 라면 등, 2) 변비유발 음식: 저지방육류, 토란, 감, 바나나, 떡 등, 3) 냄새유발 음식: 파, 양파, 마늘, 비타민제, 새우, 볶은 콩, 계란, 생선, 치즈 등, 4) 가스유발 음식: 우엉, 토란, 오이, 버섯, 콩류, 간, 라면, 양파, 껌, 무, 탄산음료, 맥주, 막걸리, 양배추, 유제품, 생선 등, 5) 장 폐색이 되기 쉬운 음식: 옥수수, 파인애플, 땅콩, 채소류 등

Q. 여행할 때 주의사항이 있나요?

A. 수술 후 회복된 상태라면, 언제든지 여행은 가능합니다. 1) 여행 기간동안 필요한 제품을 충분히 가지고 갑니다. 현지 음식 등의 변화로 인하여 장루용품의 사용량이 예상보다 많을 수 있습니다. 2) 비행기 여행 시에는 만일의 경우에 대비하여 여분의 장루용품을 기내에 휴대하고 탑승합니다. 3) 자동차 여행시 여름철에 자동차 내에 장루용품을 두지 않습니다. 온도상승으로 장루용품의 접착제가 녹을 수 있습니다. 4) 장루의 위 혹은 아래에 안전벨트를 맵니다. 5) 장기 여행의 경우, 국내라면 각 지역의 협회 및 구입처를 알아두고, 해외인 경우에는 국제오스토미협회의 연락처를 알아둡니다.

Q. 장루 환자가 장애 진단을 받으려면 어떻게 해야 하나요?

A. 장루의 종류에 따라 2~5급까지의 장애진단을 받을 수 있으며 자세한 정보를 알기 원하시면 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) 장애인 복지 심의관실 장애인 정책과를 참조하십시오. 또한 보건복지부 장애인 정책담당에 문의하시면 궁금증을 해결할 수 있으며 장애인 등록 이후는 매 3년마다 재판정을 받아야 합니다.

1. 박재갑. (2012). 대장항문학 (제4판). 일조각.

2. 보건복지부. (2019). 2019년 장애등록심사 규정집 (보건복지부 고시 제2019-117호).

3. Ostomy Management: A Model of Interdisciplinary Care. Surg Clin North Am. (2019) Oct;99(5):885-898.

4. Ostomy. J Wound Ostomy Continence Nurs. (2011). 38(2):190-192.

5. The adjustments experienced by persons with an ostomy: an integrative review of the literature. Ostomy Wound Manage. (2014). Oct;60(10):34-42.