고관절 전치환술

증상 및 적응증

고관절을 이루는 구조물들에 손상이 생기면 고관절 주변에 통증이 발생합니다. 주로 걷거나 움직일 때 사타구니나 허벅지 앞 부분으로 통증이 나타나고, 같은 쪽 무릎 주변에서 통증을 느끼기도 합니다. 고관절의 손상이 진행되면 다리를 벌리거나 굽히는 동작 등이 힘들어지면서 관절 운동 범위가 제한되어 바닥에 앉기가 어려워지고 흔히 양반다리 자세를 못하게 됩니다. 또한 걸을 때 통증으로 인해 다리를 절뚝거리기도 합니다. 어렸을 때 고관절 뼈에 변형이 생겼거나 발달이 부족한 경우에는 건강한 반대쪽 다리보다 길이가 짧을 수 있습니다. 대퇴골두 골괴사나 관절염에 의해 뼈의 손상이 심해지면, 이전에 길이가 같았던 경우에도 시간이 지나면서 고관절에 이상이 있는 쪽 다리가 반대편 다리보다 짧아지는 경우도 있습니다.하지만 이와 같은 증상이 있다고 해서 모든 경우에 고관절 전치환술을 시행하는 것은 아닙니다. 고관절 부위의 심한 통증 때문에 정상적인 생활이 어려운 환자에 대해 방사선 사진 검사를 했을 때 심하게 손상된 말기 관절염 소견이 확인되었는데, 약물 치료나 물리 치료 등의 보존적 요법으로도 증상이 나아지지 않는 경우에 치료 목적으로 고관절 전치환술을 시행하게 됩니다.방사선 사진에서 고관절의 손상이 심하지 않다면 일반적으로 보존적 치료를 먼저 시행하게 됩니다. 많은 경우 진통 소염제를 복용하면서 활동량을 조절해 고관절에 가해지는 부담을 줄이면 고관절의 통증을 줄일 수 있습니다. 경우에 따라 아픈 쪽 다리의 부담을 줄여주기 위해 일시적으로 목발이나 지팡이 등의 보조 기구를 사용하기도 합니다.불편한 증상으로 관절 운동 범위가 제한되거나, 걸을 때 절뚝거림, 양측 다리 길이 차이가 있는 경우라고 하더라도 통증이 심하지 않고 일상생활에 큰 제한이 없다면 반드시 수술 치료가 필요한 것은 아닙니다. 방사선 사진에서는 고관절의 관절염이 심하지만 오랜 시간에 걸쳐 서서히 진행된 경우에는 환자가 일상 생활에 큰 불편함을 느끼지 못하는 경우도 있는데, 이때에도 서둘러 수술을 받을 필요가 없습니다.고관절 통증에 대한 치료 방법으로 고관절 전치환술이 필요한지 여부는 반드시 담당 의사의 진료를 통해 결정해야 합니다. 즉, 담당 의사가 자세한 병력 조사를 통해 환자가 불편해하는 정도를 정확히 평가하고 방사선 사진이나 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 등과 같은 영상 검사를 통해 수술 치료가 필요한 정도로 손상이 심한지 확인해야 합니다.

고관절에 생기는 질환들

1. 대퇴골두 골괴사

우리 몸의 다른 조직과 마찬가지로 뼈에도 피가 흐릅니다(혈류). 뼈는 혈류에 의해 영양분과 산소를 공급받고 노폐물을 배출합니다. 따라서 혈류가 차단되면 뼈조직이 죽는데, 이를 골괴사라고 합니다. 대퇴골두로 가는 혈류에 이상이 생겨 대퇴골두의 뼈조직이 죽는 질환이 대퇴골두 골괴사입니다. 처음 이 병이 보고되고 90년 이상이 지났지만 아직 직접적인 원인은 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 단지 여러 가지 위험 인자들이 알려져 있는 정도입니다.

대표적인 위험 인자로는 과도한 음주, 부신 피질 호르몬(스테로이드) 사용, 장기 이식, 전신 홍반 루프스(낭창)과 같은 결체 조직 질환, 잠수병 등이 있습니다. 대퇴골 경부 골절이나 고관절 탈구와 같은 외상 후에도 대퇴골두 골괴사가 발생할 수 있습니다. 위험 인자가 전혀 없이 발생하는 특발 대퇴골두 골괴사도 약 25% 정도로 보고되므로 비율이 꽤 높습니다.

원인 뿐 아니라 발병 기전도 아직 완전히 밝혀지지 않아 여러 가지 가설이 있을 뿐입니다.

대퇴골두 골괴사를 쉽게 설명하기 위해 '뼈가 썩었어요.'라고 하는 경우가 종종 있습니다. 환자들은 '썩었다.' 혹은 '썩어 들어간다.'는 표현 때문에 그대로 두면 안 된다고 잘못 이해하는 경우가 자주 있습니다. 그러나 골괴사는 뼈의 일부분이 죽어 있는 것으로 썩거나 부패하는 것과는 다릅니다. 해당 병변이 점점 커지거나 다른 부위로 퍼지는 것도 아닙니다.

대퇴골두 골괴사로 뼈조직의 일부가 죽어 있더라도 증상이 없다면 특별한 치료를 하지 않아도 됩니다. 대퇴골두 골괴사는 응급으로 치료가 필요한 것이 아니며, 전문의가 수술 치료를 권유하지 않고 보존적으로 치료하면서 지켜보는 방법을 권유했다면 너무 두려워할 필요는 없습니다. 대퇴골두 골괴사로 인해 통증이 생겨도, 시간이 지나면서 점차 완화되어 일상생활에 방해가 되지 않는 경우도 있습니다. 이때도 반드시 수술 치료를 받을 필요는 없습니다.

골괴사 범위가 크고 체중이 많이 실리는 부위에 있다면 죽은 뼈조직이 구조적으로 약해지고 골절이 생겨 동그란 모양의 대퇴골두가 납작해지는데, 이때 심한 통증이 생깁니다. 이런 경우 보존적 치료로 통증이 나아지지 않고, 망가진 대퇴골두로 인한 골관절염이 점차 심해진다면 고관절 전치환술로 치료받는 것이 좋습니다.

2. 퇴행성 고관절염

퇴행성 관절염은 골관절염이라고도 합니다. 구조적인 이상 또는 노화에 의해 관절연골이 점차 마모되고 손상되면서 염증이 악화되고, 이로 인해 관절 통증과 운동 범위 제한과 같은 증상이 동반되는 질환입니다. 우리나라를 포함한 동양에서는 특별한 기질적 원인 없이 발생하는 일차성 퇴행성 고관절염의 발생 빈도가 서양에 비해 낮은데, 유전적인 차이나 생활 환경의 차이 때문일 것으로 추정합니다. 한편, 선행 질환이나 외상 후에 관절염이 발생하는 경우를 이차성 퇴행성 관절염이라고 합니다. 이차성 퇴행성 고관절염을 일으킬 수 있는 선행 질환으로는 비구 이형성증이나 대퇴골두 골단 분리증, 감염 또는 결핵성 고관절염, 대퇴골두 골괴사 등이 있고, 다른 원인으로는 대퇴골두 골절, 고관절 탈구와 같은 외상 후 관절 손상이나 변형이 있습니다.

3. 비구 이형성증

비구 이형성증은 고관절을 이루는 뼈 가운데 소켓 모양인 비구의 발달이 부족한 것이 특징이며, 질환이라기보다 고관절의 형태학적 특성을 나타내는 용어에 더 가깝습니다. 대퇴골두를 감싸고 있는 비구가 정상적인 뼈 크기에 비해 작은 경우, 서 있거나 걸을 때 체중이 넓은 면적에 골고루 전달되지 못하고 관절 연골의 좁은 면적에 집중되어 조기에 연골이 마모되거나 손상될 수 있습니다.비구 이형성증은 대부분 증상이 없으며, 방사선 사진 검사에서 우연히 진단되는 경우도 많습니다. 다만 비구의 발달이 부족해 체중이 실리는 부위의 관절 연골에 과도한 무게가 전달되고, 이로 인해 비구순 파열, 연골 마모나 손상 등이 발생할 위험이 있기 때문에 조기에 이차성 퇴행성 고관절염으로 이어질 수 있습니다. 이때는 고관절에 통증을 느끼게 되는데 특히 체중이 실리는 자세나 활동에서 발생됩니다.

비구 이형성증이 있다고 모든 경우에 이차성 퇴행성 고관절염으로 진행하는 것은 아니고, 통증이 있다고 해서 모든 환자에게 수술 치료가 필요한 것도 아닙니다. 비구 이형성증의 정도는 개인마다 다르며, 정도가 비슷해도 퇴행성 고관절염으로의 진행 여부는 개개인의 체중, 활동 정도 등에 영향을 받기 때문에 일률적으로 말하기 어렵습니다. 이형성증이 심하지 않고 영상 검사에서 연골 손상이 적은 경우에는 체중을 조절하고 관절에 무리가 되지 않도록 생활 습관을 교정하는 것으로도 증상을 개선할 수 있습니다. 하지만 퇴행성 변화를 되돌릴 수는 없습니다.

젊은 연령에서 이형성증이 심하고 연골 손상으로 인해 퇴행성 고관절염으로 진행할 가능성이 높다면 비구 면적을 크게 만들어 주는 골반 절골술을 시행해 퇴행성 관절염을 예방할 수도 있습니다. 이미 상당히 진행된 골관절염이 있거나 고령인 환자는 다른 수술 방법으로 완전히 낫기를 기대하기 어렵기 때문에 고관절 전치환술로 치료합니다. 본인에게 맞는 치료 방법은 담당 의사와 충분히 상의해 결정할 필요가 있습니다.

4. 류마티스 관절염

류마티스 관절염은 주로 관절의 활액막에 발생하는 전신 염증 질환입니다. 아직까지도 직접적인 원인은 밝혀지지 않았지만, 환경적인 요인과 유전적인 요인이 복합적으로 작용한다고 추정합니다. 류마티스 관절염은 경추(목뼈), 어깨 관절, 팔꿈치 관절, 손 관절, 고관절, 무릎 관절, 발 및 발목 관절 등 한번에 여러 관절에 발생할 수 있습니다. 고관절은 류마티스 관절염이 흔히 생기는 부위지만, 초기에는 증상이 미미해 운동 범위가 약간 제한되기만 할 수 있습니다. 하지만 일단 연골의 손상이 생기면 다른 관절에 비해 진행이 빨라 항류마티스 약제, 소염제 등의 약물 복용이나 물리치료로 통증의 조절이 힘든 경우가 생깁니다. 관절 연골이 심하게 손상되고 일상생활에도 장애가 있다면 고관절 전치환술로 치료하게 됩니다.

5. 외상에 의한 골관절염

과거 낙상이나 교통사고 등으로 고관절 부위에 골절이 발생한 경우, 특히 고관절을 이루는 비구나 대퇴골두에 골절이 발생한 경우에는 고관절의 퇴행성 변화가 일찍 발생할 수 있습니다.

고관절 인공 관절 삽입물

고관절 전치환술은 1960년대 영국에서 처음 시행되었으며, 현재 전 세계적으로 일년에 약 50만 건 이상 시술됩니다. 고관절 전치환술에서 사용되는 인공 관절은 정상 고관절과 거의 같은 방식으로 움직이도록 설계됩니다. 고관절이 대퇴골의 일부인 대퇴골두와 골반골의 일부인 소켓 모양의 비구로 구성되어 있는 것처럼, 고관절 전치환술의 인공 관절 삽입물도 대퇴골두를 대신하는 부분과 비구를 대신하는 부분으로 나뉘어 있습니다.

대퇴골 부분에는 대퇴 스템이 들어가고, 비구 부분에는 비구 컵이 들어갑니다. 이 사이에 베어링이 위치하는데, 베어링은 대퇴 스템 쪽에는 인공 골두, 비구 컵 쪽에는 비구 라이너가 있습니다. 인공 골두와 비구 라이너가 접촉해 관절면을 이룹니다. 대퇴 스템 및 비구 컵은 주로 인체에 가장 친화적인 금속인 티타늄 합금 또는 코발트 크롬 합금을 사용합니다.

인공 관절면의 종류

1960년대 초창기에 고관절 전치환술에서 사용된 인공 관절면은 인공 골두는 금속으로, 라이너는 폴리에틸렌으로 되어 있었습니다. 하지만 수술 후 환자가 인공 고관절을 오래 사용하면서 폴리에틸렌 라이너가 마모되고, 마모된 입자들에 대한 생체 반응으로 인해 인공 관절 삽입물 주변 뼈가 약해지거나 흡수되어서 삽입물이 헐거워지는 현상이 발생했습니다. 즉, 관절면 마모로 인해 인공 고관절을 사용할 수 있는 기간이 10~15년에 불과해 이 기간이 지나면 환자들은 망가진 삽입물을 제거하고 새로운 것으로 교체하는 재수술을 받아야 했습니다. 고관절 재치환술은 수술 난이도가 높고 여러 번 반복하면 뼈의 손상이 커지는데, 비교적 젊은 나이에 고관절 전치환술을 받으면 재치환술을 여러 번 받게 될 가능성이 있었습니다.

이후 인공 관절의 수명을 연장하는 연구가 진행되었습니다. 특히 인공 관절면의 마모를 줄이기 위해 새로운 생체 재료들이 개발되었습니다. 기존의 폴리에틸렌에 비해 마모율을 크게 감소시킨 고도 교차 결합 폴리에틸렌이나 세라믹을 이용한 관절면이 그 예입니다. 현재는 세라믹-세라믹 관절면, 세라믹-고도 교차 결합 폴리에틸렌 관절면, 금속-고도 교차 결합 폴리에틸렌 관절면 등이 다양하게 쓰이고 있습니다. 특히 국내에서는 폴리에틸렌 관절면과 가격 차이가 거의 없으며 마모율이 적은 세라믹 관절면의 사용율이 압도적으로 높습니다.

초창기 세라믹 골두 및 라이너는 마모에 강하지만 과도한 관절 각도 및 충격에 세라믹 골절이 잘 생기는 단점이 있었습니다. 하지만 현재 사용되는 4세대 세라믹은 충격에 강해 세라믹 골절이 획기적으로 줄었습니다.

아직까지 서양에서는 세라믹-세라믹 관절면보다 세라믹-고도 교차 결합 폴리에틸렌 관절면을 더 많이 사용합니다. 이는 환자군 및 의료 수가 체계 등 각 나라의 실정에 따라 다릅니다.

삽입물 고정 방법

고관절 전치환술에 사용되는 삽입물은 디자인과 고정 방법에 따라 크게 시멘트형과 무시멘트형으로 나뉩니다. 시멘트형 인공 고관절은 고관절 삽입물과 환자의 뼈 사이에 골시멘트라는 물질을 주입해 고정하는 방식으로 영국의 존 찬리 경에 의해 시작된 이래 계속 발전해 왔습니다. 무시멘트형 인공 고관절은 골시멘트를 사용하지 않으며, 주변의 뼈들이 삽입물에 자라 들어가 고정되는 생물학적인 반응을 이용합니다. 국내에서는 현재 무시멘트형 인공관절 치환술을 많이 사용하지만, 어떠한 고정법을 사용할지는 고관절 전치환술의 목적, 환자의 골 형태, 환자의 기능 등에 따라 결정합니다.

1. 감염

수술 후 생길 수 있는 가장 심각한 합병증은 감염입니다. 감염은 수술 후 조기에도 생길 수 있고, 퇴원 후에도 발생할 수 있습니다. 심지어 수술 후 수년이 지난 후에도 생길 수 있습니다. 감염은 항생제로 치료되는 경우도 있지만, 임플란트가 삽입되어 있는 상태에서는 임플란트 표면에 바이오 필름이라는 항생제에 잘 안 듣는 세균성 군집이 생기기 때문에 임플란트를 제거해야 하는 경우가 많습니다. 임플란트를 제거한 후에 충분한 항생제 치료를 하고 감염이 완전히 사라지면 인공관절 재치환술을 시행합니다.

감염은 주로 상처나 삽입물을 통해 생기지만, 몸의 다른 부위에 있던 감염이 고관절까지 번져서 발생하기도 합니다.

따라서 고관절 전치환술을 받은 환자는 혈류를 통해 균이 퍼질 수 있는 시술이나 수술을 받을 때 담당 의료진에게 미리 알리는 것이 좋습니다. 예를 들어, 치과에서 잇몸 수술이나 임플란트 시술을 받는 경우나 다른 부위의 외과적 시술 또는 수술이 필요한 경우 담당 의사에게 고관절 전치환술을 받았음을 반드시 알려야 합니다. 경우에 따라 시술 또는 수술 전에 항생제를 투여할 수 있습니다.

2. 탈구

고관절 전치환술 후에 발생할 수 있는 탈구는 인공 골두가 라이너에서 빠져 분리되는 것입니다.

수술 후 약 3%에서 발생하며 근력이 약한 고령의 환자, 중풍이나 신경마비로 근력이 심하게 저하된 경우, 치매나 정신질환으로 수술 후 금하는 자세를 취하는 환자에게 그 빈도가 높습니다.

탈구는 주로 수술 직후에 발생하는데, 추가적인 수술 없이 관절을 정복할 수도 있습니다. 정복 후에도 6주 정도 활동을 제한하고 관절 운동 범위를 조절하는 보조기를 착용하기도 합니다. 하지만 습관성 탈구가 발생하면 재치환술이 필요합니다. 탈구 예방은 수술 방법이나 도달 방법에 따라 차이가 나기 때문에 반드시 집도의의 주의사항을 확인하고 따르는 것이 중요합니다.

3. 삽입물의 해리

해리란 삽입물이 비구나 대퇴골에 안정적으로 고정되어 있다가 사이에 틈이 생기면서 고정이 느슨해지고 헐거워지는 것을 말합니다. 해리가 생기면 삽입물이 흔들리거나 움직이면서 통증이 있을 수 있고, 심한 경우 삽입물을 교체하는 재수술이 필요할 수 있습니다. 하지만 최근 삽입물 재료 및 수술 방법의 발전으로 해리의 발생률은 상당히 감소하고 있습니다.

4. 삽입물의 마모

인공 관절면이 몸속에서 움직이면 반드시 마모가 일어납니다. 인공 골두와 라이너 사이에서 생성된 마모 입자는 생체 반응을 통해 주위 뼈를 녹여 삽입물을 헐겁게 하면서 문제를 일으킵니다. 하지만 최근 인공 관절면 특히, 세라믹 또는 고도 교차 결합 폴리에틸렌이 개발되어 마모율이 획기적으로 감소하였습니다.

5. 삽입물 주위 골절

인공 관절 수술 후에 교통 사고나 계단에서 넘어지는 것과 같이 큰 충격을 받는 경우 인공 삽입물 주위로 골절이 발생할 수 있는데, 이를 삽입물 주위 골절이라고 합니다. 삽입물이 일단 뼈에 단단히 고정되면 원래 뼈가 건강한 분은 넘어진다고 해도 쉽게 골절이 생기지 않습니다. 하지만 고령의 환자는 골다공증 혹은 골감소증이 있는 경우가 많아서 침대에서 떨어지거나 가볍게 주저앉는 낙상 시에도 삽입물 주위 골절이 생기기 쉽습니다. 젊은 연령에서도 인공 삽입물이 주변 뼈와 단단히 결합되지 않은 수술 직후에는 크게 넘어지거나 충격을 받으면 삽입물 주위 골절이 생길 수 있습니다. 삽입물 주위 골절을 예방하려면 수술 후 초기에 보행이 정상적이지 못할 때는 활동을 제한하고, 목발이나 지팡이 등의 보조 기구를 사용해서 안전하게 보행 연습을 하는 것이 중요합니다.

삽입물 주위 골절은 골절의 위치, 삽입물 고정 상태와 골절의 심한 정도, 환자의 전신 상태 및 나이 등 많은 요인을 고려해 치료 방법을 선택합니다. 예를 들어 인공 관절 삽입물이 안정적으로 고정된 상태에서는 삽입물은 그대로 둔 채 골절 고정 수술을 합니다. 골절이 심하거나 뼈의 상태가 좋지 않아서 삽입물이 헐거워지고 불안정한 경우에는 기존의 삽입물을 제거하고 재치환술을 하면서 동시에 골절 고정 수술을 시행합니다.

무엇보다 골절이 일어나지 않도록 예방하는 것이 가장 중요합니다. 수술 직후부터 무리한 활동을 하기보다는 단계적으로 회복할 수 있도록 주의 사항을 잘 지키고, 골다공증이 있는 경우 장기적으로 골절의 발생을 예방하기 위해 골다공증 치료를 꾸준히 받는 것이 좋습니다.

6. 신경 마비

매우 드문 합병증으로 주로 수술 전부터 심한 고관절의 변형이 있거나 반대쪽에 비해 많이 짧아진 다리 길이를 늘려야 하는 경우에 발생합니다. 특별한 문제가 없다면 대부분 일시적이며 시간이 지나면서 회복됩니다.

7. 수술 후 주의 사항

고관절 전치환술 수술을 받으면 수술 후 관리를 잘해야 오랫동안 문제없이 사용할 수 있습니다. 간혹 고관절 전치환술 후 통증이나 관절 운동 문제가 없다면 아무 이상이 없다고 여기면서 병원에 갈 필요가 없다고 생각할 수 있습니다. 하지만 자동차를 사용하면서 정기적인 점검과 수리가 필요하듯이, 인공 고관절 역시 상태를 정기적으로 점검하는 것이 매우 중요합니다. 고관절 전치환술 후 합병증 유무, 인공 관절면의 마모 및 인공 고관절 삽입물의 상태 확인을 위해서 증상이 없더라도 1년 또는 2년에 한 번 정기 검진과 방사선 촬영을 하는 것이 인공 고관절을 오래 사용하는 방법입니다.

Q. 고관절 전치환술 후 언제부터 걸을 수 있나요?

A. 국내에서 많이 사용되는 무시멘트형 인공관절은 수술 직후부터 보행하는 힘을 견딜 수 있습니다. 수술 이후 통증이 허락되는 범위에서 목발 또는 워커를 사용하여 보행을 할 수 있습니다. 다만 이는 집도의 또는 수술 방법에 따라 차이가 있을 수 있습니다.

Q. 고관절 전치환술 후 언제부터 운동을 할 수 있나요?

A. 고관절 전치환술 이후 약 6주 간은 목발 보행을 추천합니다. 이후에는 목발 없이 평지 보행이 가능하고, 약 3개월까지는 보행운동 및 가벼운 실내 자전거 운동을 할 수 있습니다. 3개월이 지난 후에는 수영 및 얕은 산의 등산도 가능합니다. 수영은 평영 및 접영보다 자유형이나 배영을 추천합니다. 수술 후 6개월이 지나면 높은 산의 등산 및 골프 등의 운동도 가능합니다. 다만 타인과의 접촉 운동(농구, 축구 등) 및 달리기는 관절면의 과도한 부하 및 낙상의 위험성이 있으므로 피하는 것이 좋겠습니다.

Q. 아스피린이나 혈전생성억제제 등의 약을 먹고 있던 경우에는 수술 후 얼마나 지나서 다시 먹을 수 있나요?

A. 예전에는 수술 부위에 배액관을 많이 썼습니다. 배액관은 보통 수술 후 1~2일경에 제거하는데 배액관을 제거한 후에는 기존의 아스피린이나 혈전생성억제제 등의 약물을 다시 복용할 수 있습니다. 최근에는 감염 예방 및 수혈을 줄이려는 목적으로 배액관을 점차 사용하지 않는데. 배액관이 없다면 수술 다음날부터 아스피린이나 혈전생성억제제를 다시 복용하면 됩니다.

Q. 고관절 전치환술 후 평소에 주의해야 할 사항에는 어떤 것들이 있나요?

A. 고관절 전치환술 후에는 삽입된 인공관절의 초기 탈구를 예방하기 위해 수술 후 6주 정도는 주의해야 합니다. 고관절을 90도 이상 굽히거나 바닥에 쪼그려 앉기, 다리 꼬기, 양반다리 등을 피해야 합니다. 또한 옆으로 누울 때는 다리 사이에 베개를 끼워 다리를 벌리는 것이 좋습니다. 특히 화장실에서 변기를 사용할 때나 신발을 신을 때 주의하여야 합니다. 바닥에 쪼그리거나 양반다리 자세는 원래 정상적인 고관절에도 좋지 않으니 피하시는 것이 좋습니다.

Q. 어떤 경우에 병원(응급실)을 가야 하나요?

A. - 감기 등의 증세 없이 열이 계속 날 때

- 수술 부위에서 고름과 같은 분비물이 나올 때

- 수술 부위가 빨갛게 되거나 누르면 심하게 아플 때

- 다리의 위치가 갑자기 변했을 때(다리 길이가 갑자기 차이가 날 때)

- 수술한 고관절을 움직이면 심한 통증이 있을 때

- 다리가 많이 붓고, 자고 나도 부기가 빠지지 않을 때